胰腺肿瘤

一、良性胰腺肿瘤

1. 病因
   • 胰腺囊腺瘤：其发病原因尚不明确，可能与胰腺导管上皮细胞的异常增生有关。一些研究表明，它可能与遗传因素有关，某些基因的突变可能促使胰腺导管细胞形成囊腺瘤。另外，长期的慢性胰腺炎也可能在其发病过程中起到一定的作用。
   • 胰腺实性假乳头状瘤：确切病因也不清楚，这种肿瘤好发于年轻女性，可能与女性激素有关。它是一种低度恶性潜能的肿瘤，部分观点认为其起源于胰腺的多能干细胞，在某些因素的刺激下发生异常增殖。
2. 临床表现
   • 胰腺囊腺瘤：较小的囊腺瘤通常没有明显症状。随着肿瘤的增大，可能会出现上腹部隐痛或胀痛，这是因为肿瘤压迫周围组织或器官。还可能出现腹部肿块，患者自己或者医生在查体时可在上腹部触及肿块，肿块质地一般较软，有囊性感。如果囊腺瘤压迫胆管，可能会导致黄疸，出现皮肤和巩膜黄染、尿色加深等症状。
   • 胰腺实性假乳头状瘤：多数患者表现为腹部肿块，这是最常见的症状。肿块一般生长缓慢，位置较深，通常位于上腹部。部分患者可能会有腹痛，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或钝痛。偶尔也会出现恶心、呕吐等消化道症状，但相对较少见。
3. 诊断
   • 影像学检查
     • 超声检查：这是胰腺检查的常用方法。对于胰腺囊腺瘤，可以看到胰腺内的囊性肿物，边界较清晰，内部有分隔或囊壁有结节。对于胰腺实性假乳头状瘤，超声可显示胰腺内的实性或囊实性肿块，边界较清楚，有时可见包膜回声。
     • CT 检查：能够更清楚地显示肿瘤的大小、形状、位置以及与周围组织的关系。胰腺囊腺瘤在 CT 上表现为胰腺内的囊性病变，囊壁可厚可薄，增强扫描时囊壁和分隔可有强化。胰腺实性假乳头状瘤在 CT 上多为囊实性肿块，实性部分在增强扫描时会有强化，有助于观察肿瘤的血供情况。
     • 磁共振成像（MRI）检查：对胰腺肿瘤的诊断也有很高的价值。它可以通过不同的序列成像，更好地观察肿瘤的内部结构和特征。例如，胰腺囊腺瘤在 MRI 上可以清晰地显示囊内液体的信号特点，以及囊壁和分隔的情况；胰腺实性假乳头状瘤在 MRI 上也能很好地显示其实性和囊性部分的比例、分布等。
   • 血液检查：一般来说，良性胰腺肿瘤患者的血液淀粉酶、脂肪酶等胰腺酶指标通常是正常的。但如果肿瘤压迫胰管，可能会导致这些酶轻度升高。另外，对于引起黄疸的胰腺囊腺瘤，胆红素等肝功能指标可能会出现异常。
   • 病理检查：这是确诊良性胰腺肿瘤的金标准。通过手术切除或穿刺活检获取肿瘤组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，判断肿瘤是囊腺瘤、实性假乳头状瘤还是其他类型。不过，穿刺活检对于胰腺肿瘤有一定的风险，如出血、胰瘘等。
4. 治疗
   • 胰腺囊腺瘤：如果肿瘤较小、没有症状，可以定期观察。对于有症状或者肿瘤较大的患者，一般需要手术切除。手术方式根据肿瘤的大小、位置等因素选择，如胰腺部分切除术、胰十二指肠切除术等。手术切除后，预后一般较好。
   • 胰腺实性假乳头状瘤：由于该肿瘤有潜在的恶性可能，一旦确诊，通常建议手术切除。手术方式同样根据肿瘤的大小、位置等来确定，完整切除肿瘤是治疗的关键，术后多数患者预后良好。

二、恶性胰腺肿瘤（胰腺癌）

1. 病因
   • 吸烟：这是胰腺癌最重要的危险因素之一。烟草中的多种致癌物质，如尼古丁、亚硝胺等，可通过多种途径进入胰腺，诱发胰腺细胞发生癌变。长期吸烟的人群患胰腺癌的风险明显高于非吸烟人群。
   • 慢性胰腺炎：长期的慢性胰腺炎会导致胰腺组织反复的炎症和修复过程。在这个过程中，胰腺细胞的基因可能发生突变，从而增加胰腺癌的发病风险。例如，遗传性慢性胰腺炎患者，由于基因突变导致胰腺长期处于炎症状态，患胰腺癌的风险大大增加。
   • 糖尿病：糖尿病与胰腺癌之间存在相互关联。长期的糖尿病患者，胰腺长期处于高糖环境，可能会导致胰腺细胞功能受损，增加癌变的可能性。同时，胰腺癌也可能导致胰岛素分泌异常，引发糖尿病。
   • 饮食因素：长期摄入高脂肪、高蛋白、高糖的食物可能会增加胰腺癌的发病风险。这类食物会使胰腺分泌大量的胰液，增加胰腺的负担，同时也可能促进胰腺细胞的增殖，在其他致癌因素的作用下，更容易发生癌变。另外，缺乏蔬菜水果等富含维生素和膳食纤维的食物也可能是一个危险因素。
   • 遗传因素：部分胰腺癌患者有家族遗传倾向。一些遗传性疾病，如家族性胰腺癌综合征、遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）等，患者携带特定的基因突变，患胰腺癌的风险显著增加。
2. 临床表现
   • 早期症状：胰腺癌早期症状不明显，容易被忽视。可能会出现上腹部隐痛或不适，这种疼痛没有特异性，与一般的胃肠道疾病相似。部分患者可能会有食欲减退、消化不良等症状，由于这些症状很轻微，往往不会引起患者的重视。
   • 进展期症状
     • 腹痛：这是胰腺癌最主要的症状之一，疼痛程度会逐渐加重，多为持续性的钝痛或胀痛，可向腰背部放射。这种疼痛主要是由于肿瘤侵犯周围神经、腹膜后组织等引起的。患者常采取弯腰屈膝位来缓解疼痛，因为这样可以使腹膜后神经的张力减小。
     • 黄疸：当肿瘤压迫或侵犯胆管时，会导致胆汁排泄受阻，出现黄疸。表现为皮肤和巩膜黄染、尿色加深、大便颜色变浅，如陶土样便。黄疸通常会进行性加重，并且伴有皮肤瘙痒。
     • 消瘦和乏力：由于肿瘤细胞的生长消耗大量的能量和营养物质，患者会出现体重明显下降、消瘦。同时，患者会感到全身乏力，活动耐力下降。这是因为胰腺癌患者常伴有食欲不振、消化吸收功能障碍等，使得营养摄入不足，再加上肿瘤的消耗，导致身体状况逐渐变差。
     • 消化道症状：患者可能会出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状。这是因为肿瘤可能压迫胃肠道，或者影响胰腺的外分泌功能，导致消化液分泌异常，从而引起胃肠功能紊乱。
   • 晚期症状：
     • 腹部肿块：在胰腺癌晚期，部分患者可以在上腹部触及坚硬的肿块，肿块固定，活动度差。这是因为肿瘤生长较大，并且可能已经侵犯周围组织，形成粘连。
     • 转移症状：胰腺癌可以通过淋巴转移、血行转移和直接蔓延等方式扩散。如果转移到肝脏，会出现肝区疼痛、黄疸（原有黄疸可能加重）、腹水等症状；转移到肺部，会有咳嗽、咯血、胸痛等症状；转移到骨骼，会引起骨痛、病理性骨折等。
3. 诊断
   • 影像学检查
     • 超声检查：这是胰腺癌筛查的常用方法。可以发现胰腺内的肿块，观察其大小、形态、位置以及与周围血管的关系。不过，超声检查对于较小的肿瘤或位于胰腺尾部的肿瘤可能不敏感。
     • CT 检查：这是诊断胰腺癌最重要的影像学检查。增强 CT 扫描能够清晰地显示胰腺肿瘤的大小、位置、形态、边缘特征以及与周围组织的关系，包括是否侵犯血管、胆管等。对于判断肿瘤的可切除性和制定治疗方案有重要价值。胰腺癌在 CT 上通常表现为低密度或等密度的肿块，增强扫描时可有不同程度的强化。
     • 磁共振成像（MRI）检查：在胰腺癌的诊断中也有重要作用。它对软组织的分辨力更高，能够更好地显示肿瘤与周围组织的边界，尤其是对于判断肿瘤是否侵犯神经、血管等结构有优势。MRI 还可以通过胰胆管造影（MRCP）序列，清晰地显示胰胆管的情况，了解是否存在胆管或胰管的梗阻。
     • 内镜超声检查（EUS）：这是一种将内镜和超声相结合的检查方法。通过将超声探头经内镜插入胃或十二指肠，可以近距离地观察胰腺，能够发现更小的胰腺肿瘤，并且可以在超声引导下进行穿刺活检，获取组织进行病理检查。
   • 血液检查：
     • 肿瘤标志物检测：糖类抗原 CA19 - 9 是目前诊断胰腺癌最常用的肿瘤标志物。在胰腺癌患者中，CA19 - 9 水平通常会显著升高，但它的特异性不是很高，一些良性胰腺疾病也可能导致 CA19 - 9 升高。此外，癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 CA125 等标志物在胰腺癌患者中也可能会升高，可以联合检测，提高诊断的准确性。
     • 其他血液检查：检查血淀粉酶、脂肪酶、肝功能（如胆红素、转氨酶等）等指标。在胰腺癌患者中，这些指标可能会出现异常。例如，当肿瘤压迫胰管时，血淀粉酶和脂肪酶可能升高；当出现黄疸时，胆红素等肝功能指标会升高。
   • 病理检查：这是确诊胰腺癌的金标准。通过穿刺活检（如超声引导下穿刺活检、CT 引导下穿刺活检等）或手术切除获取胰腺组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤的类型（胰腺癌主要是导管腺癌，还有少数黏液性囊腺癌等其他类型）和分化程度。病理检查对于治疗方案的选择和预后判断有重要意义。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 根治性手术：对于早期胰腺癌和部分进展期胰腺癌患者，没有远处转移，身体状况能够耐受手术的，根治性手术是主要的治疗方法。手术方式包括胰十二指肠切除术（适用于胰头癌）、胰腺体尾部切除术（适用于胰体尾癌）等。这些手术操作复杂，风险较高，需要切除部分胰腺、十二指肠、胆管等组织，并进行消化道重建。
     • 姑息性手术：对于不能进行根治性手术的晚期胰腺癌患者，姑息性手术可以缓解症状。例如，对于黄疸患者，可以进行胆管空肠吻合术或内镜下放置支架，解除胆管梗阻，减轻黄疸；对于十二指肠梗阻的患者，可以进行胃空肠吻合术，恢复胃肠道的通畅，缓解呕吐等症状。
   • 化疗
     • 全身化疗：对于晚期胰腺癌患者，全身化疗可以在一定程度上控制肿瘤的生长。常用的化疗药物有吉西他滨、氟尿嘧啶等，一般采用联合化疗方案。化疗可以延长患者的生存期，缓解症状，但也会带来一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
     • 辅助化疗：在手术后进行化疗，可以消灭可能残留的肿瘤细胞，降低复发风险。化疗方案和疗程根据患者的病情、身体状况和肿瘤类型等因素确定。
   • 放疗
     • 根治性放疗：适用于不能手术的早期胰腺癌患者，或者作为局部晚期胰腺癌的辅助治疗方法。通过高能射线照射肿瘤组织，破坏肿瘤细胞的 DNA，使其失去增殖能力，达到控制肿瘤生长的目的。不过，胰腺周围有许多重要的器官，如肠道、肝脏等，放疗可能会对这些器官造成损伤。
     • 姑息性放疗：主要用于缓解胰腺癌患者的症状，如减轻骨转移引起的疼痛等。放疗可以缩小肿瘤体积，减轻肿瘤对周围组织的压迫。
   • 靶向治疗：随着对胰腺癌发病机制的研究深入，靶向治疗药物也逐渐应用于胰腺癌治疗。例如，厄洛替尼是一种表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，与吉西他滨联合使用，可以在一定程度上延长胰腺癌患者的生存期。靶向治疗药物能够更精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对化疗较小。
   • 免疫治疗：这是胰腺癌治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在胰腺癌治疗中正在进行研究和探索，有望为患者提供新的治疗选择。不过，目前免疫治疗在胰腺癌中的应用还面临一些挑战，如肿瘤微环境的免疫抑制等。