胃肿瘤

一、良性胃肿瘤

1. 病因
   • 胃息肉：这是最常见的良性胃肿瘤。其发生可能与长期的慢性炎症刺激有关，例如幽门螺杆菌（Hp）感染引发的胃炎，炎症因子反复刺激胃黏膜，使得胃黏膜上皮细胞过度增生，形成息肉。另外，遗传因素也可能在胃息肉的形成中起作用，某些家族性息肉病患者可能存在基因突变，使其更容易出现胃息肉。
   • 平滑肌瘤：病因尚不明确，可能与胃部的平滑肌细胞异常增殖有关。部分研究认为，一些生长因子的异常表达或者胃部的局部微环境改变，可能促使平滑肌细胞增生，形成平滑肌瘤。
2. 临床表现
   • 胃息肉：大多数胃息肉患者没有明显症状。当息肉较大或数量较多时，可能会出现一些非特异性症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。腹痛一般为隐痛或胀痛，位置多在中上腹。如果息肉表面发生糜烂或溃疡，可能会出现呕血、黑便等消化道出血症状。
   • 平滑肌瘤：症状与肿瘤的大小、位置有关。较小的平滑肌瘤通常没有症状。当肿瘤增大到一定程度，可能会压迫周围组织，引起上腹部不适、疼痛，疼痛性质多为隐痛或钝痛。如果肿瘤位于贲门或幽门附近，可能会导致吞咽困难或幽门梗阻，出现呕吐宿食等症状。
3. 诊断
   • 胃镜检查：这是诊断胃肿瘤最直接、最有效的方法。通过胃镜可以直接观察肿瘤的大小、形态、位置以及表面特征。对于胃息肉，可以看到息肉的形状（如广基型、带蒂型）、颜色等；对于平滑肌瘤，可以观察其质地、是否有包膜等。并且在胃镜下可以取组织进行病理检查，明确肿瘤的性质。
   • X 线钡餐检查：它可以显示胃部的轮廓、蠕动情况以及是否存在充盈缺损等异常。胃息肉在钡餐检查中可能表现为圆形或椭圆形的充盈缺损；平滑肌瘤可能会使胃壁局部隆起，出现半圆形或分叶状的充盈缺损。不过，X 线钡餐检查对于较小的肿瘤可能不敏感，且不能获取组织进行病理诊断。
   • 病理检查：这是确诊良性胃肿瘤的金标准。通过胃镜活检或手术切除标本，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，判断肿瘤的类型，如腺瘤性息肉、炎性息肉、平滑肌瘤等。
4. 治疗
   • 胃息肉：对于较小的无症状胃息肉，可以定期进行胃镜检查，观察息肉的变化。如果息肉较大（直径大于 2cm）、有恶变倾向（如息肉表面不规则、有溃疡等）或者引起明显症状，一般需要在胃镜下进行息肉切除术，常用的方法包括高频电凝切除、微波烧灼、激光切除等。
   • 平滑肌瘤：如果肿瘤较小且没有症状，可以定期观察。对于有症状或者肿瘤较大的患者，一般需要手术切除，手术方式根据肿瘤的大小、位置等因素选择，如胃局部切除术或胃大部切除术。

二、恶性胃肿瘤（胃癌）

1. 病因
   • 幽门螺杆菌（Hp）感染：这是胃癌最重要的危险因素之一。Hp 感染后，会在胃黏膜内定植，产生多种毒素和酶，如尿素酶、空泡毒素等，这些物质会破坏胃黏膜屏障，引起慢性炎症。长期的炎症刺激会导致胃黏膜上皮细胞增生和化生，进而可能发展为胃癌。
   • 饮食因素：长期食用高盐、腌制食品（如咸菜、咸鱼等）会增加胃癌的发病风险。高盐饮食会使胃酸分泌减少，胃内的亚硝酸盐含量增加，亚硝酸盐在胃内细菌的作用下会转化为亚硝胺，亚硝胺是一种强致癌物。另外，新鲜蔬菜和水果摄入不足也与胃癌有关，蔬菜和水果中的维生素 C、维生素 E 等抗氧化物质可以抑制亚硝胺的合成，保护胃黏膜。
   • 遗传因素：部分胃癌具有家族聚集性。一些遗传性胃癌综合征，如遗传性弥漫性胃癌（HDGC），是由特定的基因突变引起的，患者携带这种突变基因，患胃癌的风险很高。此外，家族中有胃癌患者的个体，其自身患胃癌的风险也比一般人群高。
   • 胃部慢性疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等。慢性萎缩性胃炎患者的胃黏膜上皮细胞会发生萎缩和肠化生，这是一种癌前病变。胃溃疡长期不愈合，在炎症和修复的反复过程中，也可能发生恶变。胃息肉中的腺瘤性息肉恶变率相对较高。
   • 环境因素：某些地区的胃癌发病率较高，可能与当地的环境因素有关。例如，土壤中微量元素（如硒等）缺乏，饮用水污染等，都可能对胃黏膜产生不良影响，增加胃癌的发病风险。
2. 临床表现
   • 早期症状：胃癌早期症状不典型，很容易被忽视。患者可能会出现上腹部不适、隐痛、腹胀、食欲减退等症状。这些症状没有特异性，与一般的胃部疾病相似。有些患者可能会出现消化不良，进食后感觉饱胀，嗳气等。
   • 进展期症状
     • 上腹部疼痛：这是进展期胃癌最常见的症状，疼痛程度加重，多为持续性钝痛或胀痛，且不易缓解。疼痛位置主要在中上腹，部分患者疼痛可能会向腰背部放射。
     • 体重减轻：由于肿瘤的生长消耗大量的能量和营养物质，同时患者可能会因为食欲减退、进食后疼痛等原因导致进食量减少，从而出现体重明显下降、消瘦。
     • 呕血和黑便：当肿瘤表面破溃出血时，血液会进入胃内，引起呕血。如果出血量较少，血液在肠道内经过氧化后会变成黑色，从大便排出，形成黑便。这是胃癌患者消化道出血的常见表现。
     • 吞咽困难和幽门梗阻：如果肿瘤位于贲门附近，会逐渐侵犯食管，导致吞咽困难，患者在进食固体食物时感觉梗阻明显。若肿瘤位于幽门部，会引起幽门梗阻，患者会出现呕吐，呕吐物多为宿食，有酸臭味。
   • 晚期症状：
     • 贫血和恶病质：胃癌晚期患者由于长期失血、营养不良等原因，会出现严重贫血，面色苍白、头晕、乏力等症状明显。同时，患者会呈现恶病质状态，极度消瘦、衰弱，皮包骨头，生活不能自理。
     • 转移症状：胃癌可以通过淋巴转移、血行转移和直接蔓延等方式扩散。如果转移到肝脏，会出现肝区疼痛、黄疸、腹水等症状；转移到肺部，会有咳嗽、咯血、胸痛等症状；转移到骨骼，会引起骨痛、病理性骨折等。
3. 诊断
   • 胃镜检查：这是诊断胃癌的关键检查方法。通过胃镜可以直接观察肿瘤的形态、大小、位置、浸润范围等情况。对于可疑病变，还可以在胃镜下取组织进行病理检查，明确肿瘤的类型和分化程度。早期胃癌在胃镜下可能表现为小的隆起型、凹陷型或平坦型病变；进展期胃癌则可看到明显的肿块、溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平。
   • X 线钡餐检查：对于一些不适合做胃镜检查的患者，X 线钡餐检查可以作为辅助诊断方法。它可以显示胃黏膜的形态、蠕动情况以及是否存在龛影、充盈缺损等异常。胃癌在钡餐检查中可能表现为胃壁僵硬、蠕动减弱、龛影边缘不整齐等特征。
   • 病理检查：这是确诊胃癌的金标准。通过胃镜活检、手术切除标本或腹腔镜下活检等方式获取组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤是腺癌、鳞癌还是其他少见类型，同时可以判断肿瘤的分化程度（高分化、中分化、低分化），这对于治疗方案的选择和预后判断有重要意义。
   • 血液检查：一些肿瘤标志物可以辅助胃癌的诊断，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 CA19 - 9、CA72 - 4 等。这些标志物在胃癌患者中可能会升高，但它们的特异性和敏感性有限，不能仅凭血液标志物确诊胃癌，需要结合其他检查结果。
   • 影像学检查（CT、MRI 等）：主要用于胃癌的分期。可以观察肿瘤是否侵犯周围组织、器官，有无淋巴结转移和远处转移。CT 检查可以清晰地显示胃壁的厚度、肿瘤的大小以及与周围脏器的关系；MRI 在判断肿瘤对周围组织的浸润深度方面可能有一定优势。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 根治性手术：对于早期胃癌和部分进展期胃癌患者，没有远处转移，身体状况能够耐受手术的，根治性手术是主要的治疗方法。手术方式包括胃部分切除术、胃大部切除术、全胃切除术等。同时，还需要清扫周围的淋巴结，以尽可能清除肿瘤细胞。
     • 姑息性手术：对于晚期胃癌患者，手术主要是为了缓解症状。例如，对于幽门梗阻的患者，可以进行胃空肠吻合术，以恢复胃肠道的通畅，减轻呕吐症状；对于出血难以控制的患者，可以进行胃切除术或局部止血手术。
   • 化疗
     • 新辅助化疗：对于局部进展期胃癌，在手术前进行化疗，可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率。常用的化疗药物有氟尿嘧啶、顺铂、紫杉醇等，一般采用联合化疗方案。
     • 辅助化疗：在手术后进行化疗，可以消灭可能残留的肿瘤细胞，降低复发风险。化疗方案和疗程根据患者的病情、身体状况和肿瘤类型等因素确定。
     • 姑息性化疗：对于晚期不能手术的胃癌患者，化疗可以在一定程度上控制肿瘤生长，缓解症状，延长生存期。但化疗会带来一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
   • 放疗
     • 术前放疗：可以使肿瘤体积缩小，提高手术切除率。对于一些局部进展期胃癌，尤其是肿瘤侵犯到周围组织的患者，术前放疗有一定的优势。
     • 术后放疗：主要用于消灭手术后可能残留的肿瘤细胞，降低局部复发率。不过，放疗在胃癌治疗中的应用相对较少，因为胃周围的脏器对放射线比较敏感，容易引起放射性损伤。
   • 靶向治疗：
     • 随着对胃癌发病机制的研究深入，靶向治疗药物逐渐应用于胃癌治疗。例如，曲妥珠单抗对于人表皮生长因子受体 - 2（HER - 2）阳性的胃癌患者有较好的疗效，可以抑制肿瘤细胞的增殖。还有一些针对血管内皮生长因子（VEGF）的抑制剂，如雷莫西尤单抗，也在胃癌治疗中发挥作用。
   • 免疫治疗：
     • 这是胃癌治疗的新进展。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在胃癌治疗中显示出了一定的疗效，可以改善患者的预后。但免疫治疗也可能会出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎等。