食道肿瘤

一、良性食道肿瘤

1. 病因
   • 平滑肌瘤：这是最常见的良性食道肿瘤。它主要是由食道平滑肌细胞异常增殖形成。确切病因尚不明确，可能与遗传因素有关，部分患者可能存在基因异常导致平滑肌细胞生长失控。另外，长期的慢性炎症刺激也可能促使平滑肌细胞增生。
   • 息肉：多是由于食道黏膜受到慢性炎症、食物刺激等因素，引起黏膜上皮细胞增生，逐渐形成息肉。例如，长期食用过烫、过硬的食物，或者胃食管反流导致的食道炎等，都可能刺激黏膜，引发息肉。
2. 临床表现
   • 平滑肌瘤：多数患者没有明显症状。当肿瘤增大到一定程度，可能会出现吞咽困难，一般是进行性的，但进展比较缓慢。还可能出现胸骨后疼痛，疼痛性质多为隐痛或胀痛，这是由于肿瘤压迫或刺激周围组织引起的。部分患者可能会感觉有异物感，尤其是在吞咽时更为明显。
   • 息肉：较小的息肉通常无症状。随着息肉的长大，可能出现吞咽不适，如感觉食物通过食管时有轻微的阻滞感。如果息肉表面发生糜烂或溃疡，可能会出现呕血、黑便等消化道出血症状。
3. 诊断
   • 食管钡餐检查：可以显示食管的轮廓和蠕动情况。对于平滑肌瘤，钡餐检查可能会看到食管壁有圆形或椭圆形的充盈缺损，肿瘤边缘光滑，食管黏膜一般是完整的。对于息肉，会出现小的圆形或椭圆形充盈缺损，带蒂的息肉在钡餐检查时可以看到其活动度。
   • 内镜检查：这是诊断食管肿瘤最直接的方法。通过食管胃镜，可以清晰地观察肿瘤的大小、形态、位置和表面特征。对于平滑肌瘤，能看到肿瘤呈圆形或椭圆形，突入食管腔内，表面黏膜光滑。对于息肉，可以观察其蒂的有无、长短，以及息肉表面是否有糜烂等情况，并且可以在胃镜下取组织进行病理检查，明确肿瘤的性质。
   • CT 检查：能够清楚地显示肿瘤的大小、位置以及与周围组织的关系。对于判断肿瘤是否侵犯食管外组织等情况有重要价值。例如，在平滑肌瘤患者中，CT 可以帮助确定肿瘤是否压迫气管、血管等周围结构。
   • 病理检查：这是确诊良性食管肿瘤的金标准。通过内镜活检或手术切除标本，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，判断肿瘤是平滑肌瘤、息肉还是其他类型。
4. 治疗
   • 平滑肌瘤：如果肿瘤较小、没有症状，可以定期观察。对于有症状或者肿瘤较大的患者，一般需要手术切除。手术方式主要是食管平滑肌瘤摘除术，尽可能完整地摘除肿瘤，同时保留食管的正常结构和功能。
   • 息肉：对于较小的无症状息肉，可以定期进行内镜检查，观察息肉的变化。如果息肉较大、有恶变倾向（如息肉表面不规则、有溃疡等）或者引起明显症状，一般需要在胃镜下进行息肉切除术，常用的方法包括高频电凝切除、圈套器切除等。

二、恶性食道肿瘤（食管癌）

1. 病因
   • 饮食因素：长期食用腌制食品、霉变食物是食管癌的重要危险因素。腌制食品中含有亚硝胺，这是一种强致癌物。霉变食物中的黄曲霉毒素也能诱发食管癌。另外，长期进食过烫、过硬的食物，会对食管黏膜造成慢性损伤，反复的损伤和修复过程可能导致细胞癌变。
   • 吸烟和饮酒：吸烟会使食管癌的发病风险显著增加。烟草中的尼古丁、焦油等有害物质可以直接损伤食管黏膜，还能促进亚硝胺等致癌物的吸收。饮酒，尤其是烈性酒，会刺激食管黏膜，而且酒精可能作为溶剂，促进致癌物进入食管黏膜细胞。
   • 食管慢性炎症：如胃食管反流病引起的反流性食管炎，胃酸和胆汁反复反流至食管，刺激食管黏膜，导致慢性炎症。在炎症的长期作用下，食管黏膜上皮细胞可能发生异型增生，进而发展为食管癌。另外，贲门失弛缓症患者，食管排空障碍，食物在食管内潴留，也会引起食管慢性炎症，增加食管癌的发病风险。
   • 遗传因素：食管癌有一定的家族聚集性。部分患者可能存在遗传易感性，一些基因的突变或缺失可能使个体更容易受到致癌因素的影响。例如，某些遗传性疾病患者患食管癌的风险相对较高。
   • 其他因素：微量元素缺乏，如钼、铁、锌等在食管癌高发地区的土壤和饮水中含量较低，可能与食管癌的发病有关。这些微量元素的缺乏可能影响食管黏膜的正常代谢和修复。
2. 临床表现
   • 早期症状：食管癌早期症状不典型，容易被忽视。可能会出现吞咽时有异物感，在吞咽固体食物时感觉较为明显，这种感觉间歇性出现。还可能有胸骨后烧灼感，类似烧心的感觉，这是由于食管黏膜受到轻微刺激引起的。另外，有些患者会出现轻微的吞咽疼痛，疼痛程度较轻，位置在胸骨后。
   • 进展期症状
     • 进行性吞咽困难：这是食管癌最典型的症状。开始时可能只是吞咽固体食物有困难，如馒头、米饭等，随着病情的发展，吞咽半流质食物（如粥）也会困难，最后甚至连吞咽水和唾液都成问题。吞咽困难的程度与肿瘤的大小、位置和食管狭窄的程度有关。
     • 胸骨后疼痛：疼痛程度加重，多为持续性的隐痛或刺痛，在吞咽时疼痛会加剧。这是因为肿瘤侵犯食管壁的肌层或外膜，刺激周围的神经组织。
     • 呕吐：当肿瘤导致食管梗阻时，患者会出现呕吐。呕吐物多为黏液和未消化的食物，这是因为食管梗阻后，食物不能顺利通过食管进入胃内，食管分泌的黏液也会积聚，最终引起呕吐。
   • 晚期症状：
     • 消瘦和贫血：由于长期吞咽困难，患者摄入的营养物质不足，同时肿瘤消耗身体的能量，会出现消瘦。严重时会导致恶病质，身体极度衰弱。贫血主要是因为营养不良和肿瘤慢性失血等原因，患者会出现面色苍白、头晕、乏力等症状。
     • 转移症状：食管癌可以通过淋巴转移、血行转移和直接蔓延等方式扩散。如果转移到肝脏，会出现肝区疼痛、黄疸、腹水等症状；转移到肺部，会有咳嗽、咯血、胸痛等症状；转移到骨骼，会引起骨痛、病理性骨折等。
3. 诊断
   • 食管钡餐检查：这是一种常用的检查方法。可以观察食管的形态、蠕动情况和黏膜改变。食管癌在钡餐检查中可能表现为食管黏膜皱襞紊乱、中断，有不规则的充盈缺损，食管壁僵硬，蠕动减弱或消失等。对于早期食管癌，钡餐检查可能发现一些细微的黏膜改变。
   • 内镜检查：这是诊断食管癌的关键检查。通过食管胃镜可以直接观察肿瘤的形态、大小、位置、浸润范围等情况。对于可疑病变，可在胃镜下取组织进行病理检查，明确肿瘤的类型和分化程度。早期食管癌在胃镜下可能表现为小的隆起型、凹陷型或平坦型病变；进展期食管癌则可见明显的肿块、溃疡，边缘不规则，底部凹凸不平。
   • 病理检查：这是确诊食管癌的金标准。通过内镜活检、手术切除标本或食管拉网细胞学检查等方式获取组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤是鳞状细胞癌（最常见）、腺癌还是其他少见类型，同时可以判断肿瘤的分化程度（高分化、中分化、低分化），这对于治疗方案的选择和预后判断有重要意义。
   • CT 检查：主要用于食管癌的分期。可以清晰地显示食管肿瘤的大小、位置以及与周围组织、器官的关系，如观察肿瘤是否侵犯气管、主动脉等，有无纵隔淋巴结转移和远处转移。
   • 超声内镜检查（EUS）：这是一种将内镜和超声相结合的检查方法。可以清晰地显示食管壁的各层结构以及肿瘤浸润的深度，还能观察食管周围淋巴结的情况。对于判断食管癌的分期和制定治疗方案有重要的参考价值。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 根治性手术：对于早期食管癌和部分进展期食管癌患者，没有远处转移，身体状况能够耐受手术的，根治性手术是主要的治疗方法。手术方式包括食管癌根治术，切除病变的食管段以及周围可能受侵犯的组织，同时进行消化道重建，一般是将胃或结肠与食管残端吻合，恢复消化道的通畅。
     • 姑息性手术：对于晚期食管癌患者，手术主要是为了缓解症状。例如，对于食管梗阻严重的患者，可以进行食管旁路手术，绕过梗阻部位，建立一个通道让食物能够通过，减轻吞咽困难；或者进行胃造瘘术，通过造瘘口向胃内注入营养液，维持患者的营养。
   • 放疗
     • 根治性放疗：适用于不能手术的早期食管癌患者，或者作为局部晚期食管癌的主要治疗方法。通过高能射线照射肿瘤组织，破坏肿瘤细胞的 DNA，使其失去增殖能力，达到控制肿瘤生长的目的。
     • 姑息性放疗：主要用于缓解食管癌患者的症状，如减轻吞咽困难、缓解骨转移引起的疼痛等。放疗可以使肿瘤缩小，减轻肿瘤对食管的梗阻和对周围组织的压迫。
   • 化疗
     • 新辅助化疗：在手术前进行化疗，可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率。常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶等，一般采用联合化疗方案。
     • 辅助化疗：在手术后进行化疗，可以消灭可能残留的肿瘤细胞，降低复发风险。化疗方案和疗程根据患者的病情、身体状况和肿瘤类型等因素确定。
     • 姑息性化疗：对于晚期不能手术的食管癌患者，化疗可以在一定程度上控制肿瘤生长，缓解症状，延长生存期。但化疗会带来一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
   • 靶向治疗：随着对食管癌发病机制的研究深入，靶向治疗药物也逐渐应用于食管癌治疗。例如，针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（如西妥昔单抗），可以抑制肿瘤细胞的增殖，与放疗或化疗联合使用，提高治疗效果。靶向治疗药物能够更精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对化疗较小。
   • 免疫治疗：这是食管癌治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在食管癌治疗中显示出了一定的疗效，可以改善患者的预后。但免疫治疗也可能会出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎等。