乳腺肿瘤

一、良性乳腺肿瘤

1. 病因
   • 乳腺纤维腺瘤：主要是由于乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高导致。在雌激素的刺激下，纤维细胞过度增生，形成肿瘤。这种肿瘤多发生在青春期后的女性，与女性体内激素水平的变化密切相关。例如，月经周期中雌激素水平的波动可能会影响纤维腺瘤的生长。
   • 乳腺导管内乳头状瘤：发病原因可能与乳腺导管上皮细胞的增生有关。乳腺导管局部的上皮细胞受激素、炎症等因素刺激，过度增生形成乳头样结构突入导管腔内，从而形成乳头状瘤。
2. 临床表现
   • 乳腺纤维腺瘤：通常表现为乳房内无痛性肿块，这是最主要的症状。肿块一般呈圆形或椭圆形，质地较硬，表面光滑，边界清晰，活动度好，多数情况下可以在乳房内自由推动。肿块大小不一，小的可能只有几毫米，大的可达数厘米。一般生长缓慢，但在妊娠期或哺乳期可能会因为激素水平变化而加速生长。
   • 乳腺导管内乳头状瘤：主要症状是乳头溢液，液体的颜色可以是血性、浆液性或乳汁样。其中血性溢液较为常见，这是因为肿瘤表面的血管比较丰富，容易破裂出血。部分患者也可以在乳晕区摸到小结节，结节一般较小，质地较软，有一定的弹性。
3. 诊断
   • 乳腺超声检查：这是乳腺检查的常用方法。对于乳腺纤维腺瘤，超声下可看到圆形或椭圆形的低回声肿块，边界清晰，有完整的包膜，内部回声均匀。对于乳腺导管内乳头状瘤，超声可以发现乳腺导管扩张，有时能看到导管内的实性结节。
   • 乳腺钼靶检查：可以显示乳腺的整体结构。乳腺纤维腺瘤在钼靶上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。乳腺导管内乳头状瘤在钼靶上可能显示为乳晕下区域的小结节或导管扩张。不过，钼靶检查对于年轻女性的乳腺组织显示效果可能不如超声，因为年轻女性的乳腺组织比较致密。
   • 乳腺磁共振成像（MRI）检查：对乳腺软组织的分辨能力较强。可以更清楚地显示肿瘤的大小、位置、形态以及与周围组织的关系。对于一些难以确诊的病例，MRI 检查有助于进一步明确诊断。
   • 病理检查：这是确诊良性乳腺肿瘤的金标准。对于乳腺纤维腺瘤，可以通过手术切除肿块后进行病理检查，观察细胞形态和组织结构，确定为纤维腺瘤。对于乳腺导管内乳头状瘤，除了手术切除病理检查外，还可以在乳管镜检查时取组织进行活检。
4. 治疗
   • 乳腺纤维腺瘤：如果肿瘤较小、生长缓慢且没有症状，可以定期进行乳腺检查，观察肿瘤的变化。对于肿瘤较大（一般直径大于 2 - 3cm）、生长速度较快或者患者有心理负担等情况，可以考虑手术切除。手术方式主要是乳腺纤维腺瘤切除术，这是一种比较简单的手术，术后一般预后良好。
   • 乳腺导管内乳头状瘤：由于有一定的恶变风险，一旦确诊，一般建议手术切除。手术方式包括病变导管及所属腺叶切除术，以彻底切除肿瘤组织，降低恶变的可能性。术后也需要定期复查。

二、恶性乳腺肿瘤（乳腺癌）

1. 病因
   • 激素因素：雌激素在乳腺癌的发生中起着重要作用。长期暴露于高雌激素环境会增加乳腺癌的发病风险。例如，月经初潮过早（小于 12 岁）、绝经年龄过晚（大于 55 岁）、未生育或第一胎生育年龄较晚（大于 30 岁）等情况，都会使女性体内雌激素暴露时间延长，从而增加患病几率。另外，长期使用雌激素替代疗法也可能增加乳腺癌的发病风险。
   • 遗传因素：约 5% - 10% 的乳腺癌是由遗传因素引起的。一些遗传性乳腺癌综合征，如 BRCA1 和 BRCA2 基因突变相关的乳腺癌。携带这些突变基因的女性，其一生中患乳腺癌的风险明显高于普通人群，而且发病年龄相对较早。
   • 乳腺良性疾病：某些乳腺良性疾病是乳腺癌的危险因素。如乳腺不典型增生，这是一种癌前病变，乳腺组织的细胞形态和结构出现了异常增生，这种异常增生如果进一步发展，可能会导致乳腺癌。
   • 生活方式因素：长期的高脂饮食、肥胖、饮酒等不良生活方式会增加乳腺癌的发病风险。高脂饮食会使体内脂肪堆积，脂肪组织可以产生雌激素，增加雌激素的暴露。肥胖会导致体内激素代谢紊乱，饮酒也可能影响激素水平，并且酒精及其代谢产物可能对乳腺细胞有直接的毒性作用。
   • 环境因素：长期暴露于电离辐射，如胸部接受过放疗的女性，患乳腺癌的风险增加。另外，一些环境中的化学物质，如有机氯农药等，可能也与乳腺癌的发生有关。
2. 临床表现
   • 乳房肿块：这是乳腺癌最常见的症状。肿块通常是无痛性的，质地较硬，边界不清，活动度差。与良性乳腺肿瘤相比，乳腺癌的肿块形态不规则，表面不光滑。多数肿块是单发的，但也有少数患者是多发性肿块。肿块可以出现在乳房的任何部位，外上象限相对较为常见。
   • 乳头溢液：部分患者会出现乳头溢液，液体性质多样，可为血性、浆液性或水样。乳头溢液可能是由于肿瘤侵犯乳腺导管，导致导管内出血或分泌物增多。
   • 乳头和乳晕改变：乳头可能会出现回缩、凹陷，这是因为肿瘤侵犯乳头下方的组织，牵拉乳头导致。乳晕皮肤可能会出现橘皮样改变，这是由于乳腺癌细胞堵塞乳腺淋巴管，引起淋巴回流障碍，使皮肤水肿，毛囊处形成许多点状凹陷，形似橘皮。
   • 乳房皮肤改变：除了橘皮样改变外，乳腺癌还可能引起乳房皮肤的红肿、破溃。当肿瘤侵犯皮肤并生长到一定程度时，会使皮肤破溃，形成溃疡，容易合并感染。
   • 腋窝淋巴结肿大：这是乳腺癌常见的转移症状。随着肿瘤的进展，癌细胞可以通过淋巴管道转移至腋窝淋巴结，导致淋巴结肿大。肿大的淋巴结质地硬，早期可活动，晚期可能会相互融合，固定不动。
   • 全身症状：在乳腺癌晚期，患者可能会出现消瘦、乏力、贫血等全身症状。这是由于肿瘤的生长消耗大量的营养物质，以及可能出现的远处转移等因素导致的。
3. 诊断
   • 乳腺自我检查：这是一种简单而重要的早期发现乳腺癌的方法。女性可以每月进行一次自我检查，在月经结束后的 7 - 10 天进行较为合适。检查时，通过触摸乳房，观察是否有肿块、乳头溢液等异常情况。不过，自我检查不能替代专业的检查。
   • 临床乳腺检查：由医生进行的乳腺检查。医生通过触诊可以了解乳房肿块的大小、位置、质地、边界、活动度等情况，同时还会检查腋窝淋巴结是否肿大。
   • 乳腺超声检查：对于鉴别乳腺肿块的性质有重要价值。乳腺癌在超声下通常表现为低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，有时可见到沙砾样钙化。超声还可以观察腋窝淋巴结的情况，判断是否有淋巴结转移。
   • 乳腺钼靶检查：这是乳腺癌筛查的重要手段。可以发现乳房内的微小钙化点，这些钙化点在乳腺癌的早期诊断中有重要意义。乳腺癌在钼靶上可能表现为肿块影、钙化影或结构扭曲等异常。对于 40 岁以上的女性，建议每年进行一次乳腺钼靶检查。
   • 乳腺磁共振成像（MRI）检查：对乳腺癌的诊断敏感性较高，尤其对于一些多灶性、多中心性乳腺癌以及对乳腺钼靶和超声检查结果不明确的病例有重要的诊断价值。MRI 可以更清楚地显示肿瘤的范围、与周围组织的关系以及是否有胸壁和腋窝淋巴结的侵犯。
   • 病理检查：这是确诊乳腺癌的金标准。通过穿刺活检（如空心针穿刺活检）或手术切除活检获取乳腺组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤的类型（如浸润性导管癌、浸润性小叶癌等）和分化程度。病理检查还可以检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体 - 2（HER - 2）等指标，这些指标对于乳腺癌的治疗方案选择和预后判断有重要意义。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 乳腺癌根治术：这是一种比较传统的手术方式，包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌以及腋窝淋巴结清扫。这种手术方式创伤较大，目前在临床应用逐渐减少，但对于一些局部晚期乳腺癌患者可能仍然适用。
     • 乳腺癌改良根治术：是目前最常用的手术方式之一。手术切除整个乳房和腋窝淋巴结清扫，但保留胸大肌和胸小肌，减少了手术创伤，同时也能有效地清除肿瘤组织。
     • 保乳手术：对于早期乳腺癌患者，在符合一定条件（如肿瘤较小、位置合适、没有多中心病变等）的情况下，可以考虑保乳手术。保乳手术只切除肿瘤及其周围一定范围的正常组织，同时结合放疗，可以达到与根治术相似的治疗效果，并且能够保留乳房的外观。
   • 放疗
     • 术后放疗：对于接受保乳手术的患者，术后放疗是常规的治疗措施，可以降低局部复发率。对于腋窝淋巴结转移较多或者肿瘤较大等高危因素的乳腺癌改良根治术患者，术后放疗也可以提高局部控制率。
     • 术前放疗：在一些局部进展期乳腺癌患者中，术前放疗可以缩小肿瘤体积，使原本不能手术的患者有可能接受手术治疗。
   • 化疗
     • 新辅助化疗：在手术前进行化疗，可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率。对于一些局部晚期乳腺癌患者，新辅助化疗是常用的治疗策略。常用的化疗药物有环磷酰胺、多柔比星、紫杉醇等，一般采用联合化疗方案。
     • 辅助化疗：在手术后进行化疗，可以消灭可能残留的肿瘤细胞，降低复发风险。化疗方案和疗程根据患者的病情、身体状况和肿瘤类型等因素确定。
     • 姑息性化疗：对于晚期不能手术的乳腺癌患者，化疗可以在一定程度上控制肿瘤生长，缓解症状，延长生存期。但化疗会带来一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
   • 内分泌治疗：
     • 对于雌激素受体（ER）和 / 或孕激素受体（PR）阳性的乳腺癌患者：内分泌治疗是重要的治疗手段。常用的药物有他莫昔芬、来曲唑等。他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂，在乳腺组织中可以拮抗雌激素的作用，从而抑制肿瘤细胞的生长。来曲唑是一种芳香化酶抑制剂，通过抑制雌激素的合成来发挥抗癌作用。内分泌治疗一般需要长期使用，并且在治疗过程中需要定期评估疗效和副作用。
   • 靶向治疗：
     • 对于人表皮生长因子受体 - 2（HER - 2）阳性的乳腺癌患者：靶向治疗有重要的作用。例如，曲妥珠单抗是一种针对 HER - 2 的单克隆抗体，可以特异性地结合 HER - 2 受体，抑制肿瘤细胞的增殖。还有帕妥珠单抗等其他靶向药物，也可以与曲妥珠单抗联合使用，提高治疗效果。靶向治疗药物能够更精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对化疗较小。
   • 免疫治疗：这是乳腺癌治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在乳腺癌治疗中显示出了一定的疗效，可以改善患者的预后。但免疫治疗也可能会出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎等。