溶血性贫血
发布时间：2024-10-31 14:52:43本文出处： 山东国济医院
溶血性贫血是一种由于红细胞破坏速率增加（溶血），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。
一、病因
- 红细胞自身异常
- 红细胞膜缺陷
- 遗传性球形红细胞增多症：这是一种常染色体显性遗传病。患者的红细胞膜蛋白有先天性缺陷，导致红细胞膜骨架异常。正常的红细胞呈双凹圆盘状，而这种病患者的红细胞变成球形，其变形性和柔韧性变差。当红细胞通过脾脏等微循环时，容易被破坏，从而发生溶血。
- 遗传性椭圆形红细胞增多症：也是一种遗传性红细胞膜缺陷疾病。红细胞呈椭圆形，其细胞膜的稳定性降低，在血液循环过程中，特别是经过脾脏时，容易破裂，引发溶血。
- 红细胞酶缺陷
- 葡萄糖 - 6 - 磷酸脱氢酶（G - 6 - PD）缺乏症：这是最常见的红细胞酶缺陷病。G - 6 - PD 在红细胞的磷酸戊糖途径中起着关键作用，能够维持红细胞内的还原型谷胱甘肽（GSH）的含量。当患者接触某些氧化剂，如蚕豆、抗疟药（伯氨喹啉）、磺胺药等，红细胞内的 GSH 会被大量消耗，导致红细胞膜上的巯基被氧化，红细胞膜变得脆弱，进而发生溶血。
- 丙酮酸激酶缺乏症：丙酮酸激酶是红细胞糖酵解途径中的关键酶。该酶缺乏会导致红细胞内 ATP 生成减少，红细胞的能量供应不足，膜的稳定性下降，从而出现慢性溶血。
- 血红蛋白异常
- 镰状细胞贫血：这是一种常染色体隐性遗传病。患者的 β - 球蛋白基因发生突变，使得血红蛋白（Hb）变成 HbS。HbS 在不携带氧气的情况下，溶解度下降，会形成螺旋链，聚合成凝胶化的长链，使红细胞扭曲成镰状。这种镰状红细胞的变形性很差，容易在血管内被破坏，还会阻塞血管，导致组织缺氧和梗死，进一步加重溶血。
- 地中海贫血：这是一组遗传性溶血性贫血疾病，主要是由于珠蛋白基因的缺失或突变，导致珠蛋白肽链合成障碍。例如 α - 地中海贫血，是因为 α - 珠蛋白基因缺失或突变，使 α - 珠蛋白链合成减少或不能合成。红细胞内的血红蛋白成分异常，会影响红细胞的正常结构和功能，导致红细胞在骨髓内或循环过程中被破坏，产生溶血。
- 红细胞膜缺陷
- 红细胞外部因素
- 免疫性因素
- 自身免疫性溶血性贫血：这是由于患者自身产生了抗红细胞抗体，抗体与红细胞表面抗原结合，使红细胞致敏。致敏后的红细胞在单核 - 巨噬细胞系统（主要是脾脏）内被识别和破坏。这种抗体可以是温抗体（在 37℃时作用最强），也可以是冷抗体（在低温时作用明显）。例如，在系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病中，患者体内的免疫系统紊乱，可能会产生针对红细胞的自身抗体，引发溶血性贫血。
- 血型不合输血：当输入的血液与受血者血型不匹配时，受血者体内的抗体就会与输入的红细胞发生抗原 - 抗体反应，导致红细胞凝集和破坏。比如，A 型血的人如果误输入 B 型血，A 型血个体血浆中的抗 B 抗体就会与 B 型红细胞表面的 B 抗原结合，引起溶血。
- 物理和机械因素
- 人工心脏瓣膜置换术后：机械瓣膜的表面不够光滑，红细胞在流经瓣膜时，容易受到机械性损伤，导致红细胞破裂。这种机械性溶血一般是慢性的，随着时间的推移，溶血程度可能会逐渐加重。
- 微血管病性溶血性贫血：在弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等疾病中，微血管内形成纤维蛋白条索或血小板血栓。红细胞在通过这些狭窄的微血管时，会被纤维蛋白丝切割或被血栓挤压，造成红细胞破碎，形成裂体细胞，从而引发溶血。
- 化学因素
- 药物诱发溶血：某些药物可以通过多种机制导致溶血。例如，青霉素大剂量使用时，可能会作为半抗原吸附在红细胞表面，刺激机体产生抗体。抗体与吸附有青霉素的红细胞结合，导致红细胞破坏。另外，一些氧化剂药物（如前文提到的伯氨喹啉）会使红细胞内的酶或血红蛋白发生氧化反应，引发溶血。
- 蛇毒：某些毒蛇的毒液含有溶血毒素。当人体被毒蛇咬伤后，蛇毒进入血液循环，溶血毒素会直接破坏红细胞膜，导致大量红细胞破裂，引起急性溶血。
- 免疫性因素
- 感染因素
- 病毒感染：如巨细胞病毒、EB 病毒等感染人体后，可能会改变红细胞膜的抗原性，或者激活免疫系统产生抗红细胞抗体，从而导致溶血。病毒感染还可能影响骨髓的造血功能，使机体对溶血的代偿能力下降，加重贫血。
- 细菌感染：例如肺炎链球菌、大肠埃希菌等细菌感染，部分细菌产生的毒素可以直接破坏红细胞，或者通过免疫机制引发溶血。在败血症等严重感染情况下，溶血可能会更加明显。
二、临床表现
- 贫血症状
- 面色苍白：由于红细胞数量减少，血红蛋白含量降低，患者的面色、睑结膜、甲床等部位会逐渐变得苍白。这种苍白是逐渐出现的，而且随着贫血的加重而更加明显。
- 头晕、乏力：贫血导致氧气输送不足，大脑和身体其他组织得不到足够的氧气供应。患者会感到头晕目眩，身体虚弱，活动耐力明显下降。轻者可能在活动后感到疲劳，重者可能在休息时也会觉得全身无力。
- 心慌、气短：为了代偿贫血引起的缺氧状态，心脏会加快跳动，试图增加心输出量。患者会经常感到心慌，心跳明显加快。同时，呼吸也会变得急促，尤其是在活动后，需要增加呼吸频率来摄取更多的氧气。
- 黄疸症状
- 皮肤和巩膜黄染：红细胞破坏后，血红蛋白中的血红素会被分解为胆红素。当胆红素生成过多，超过肝脏的处理能力时，就会在体内积聚，导致皮肤和巩膜出现黄染。黄疸的程度轻重不一，轻者可能仅表现为轻度的黄染，重者皮肤颜色可能会明显发黄，像橘子皮一样。
- 尿色加深：过多的胆红素经肾脏排出，使尿液颜色变深，可呈浓茶色。这是因为胆红素在尿液中的浓度升高，改变了尿液的颜色。
- 脾肿大：脾脏是清除衰老和异常红细胞的主要场所。在溶血性贫血中，由于红细胞破坏增加，脾脏的工作负担加重，会出现代偿性的肿大。脾脏肿大的程度不同，轻者可能在肋缘下刚能触及，重者脾脏可能会占据腹腔的很大一部分，甚至可以摸到脾脏的下缘达到盆腔。
- 其他症状
- 血红蛋白尿：在一些急性溶血或严重溶血的情况下，大量红细胞破坏，血红蛋白会直接释放入血浆。当血浆中的血红蛋白超过了结合珠蛋白的结合能力，游离的血红蛋白就会从肾脏排出，形成血红蛋白尿。尿液呈酱油色，这是溶血性贫血的一个比较典型的症状。
- 发热、寒战：在溶血发作时，患者可能会出现发热、寒战等症状。这是因为红细胞破坏时，会释放出一些致热物质，刺激机体的体温调节中枢，引起发热。同时，身体为了应对这种异常情况，会出现寒战反应。
三、诊断
- 病史询问和体格检查
- 病史询问：医生会详细询问患者的症状出现的时间、频率、严重程度等，了解患者是否有家族遗传病史，是否接触过可能诱发溶血的药物、化学物质、感染源等。例如，询问患者是否食用过蚕豆，是否有输血史，是否患有自身免疫性疾病等。
- 体格检查：重点检查患者的面色、皮肤和巩膜是否有黄染，检查脾脏是否肿大，以及心脏、肺部等器官是否有异常体征。例如，通过触诊检查脾脏的大小、质地和边界，听诊心脏和肺部的声音，判断是否存在因贫血引起的心脏杂音或肺部啰音。
- 实验室检查
- 血常规：红细胞计数和血红蛋白含量降低，是溶血性贫血的基本表现。同时，还可以观察到网织红细胞计数升高，这是因为骨髓为了代偿红细胞的破坏，会加速红细胞的生成，而网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，所以其数量会增加。例如，正常成年人的网织红细胞计数一般在 0.5% - 1.5% 之间，而溶血性贫血患者的网织红细胞计数可能会升高到 3% - 10% 甚至更高。
- 血涂片检查：通过显微镜观察血涂片，可以发现一些特征性的红细胞形态改变。例如，在遗传性球形红细胞增多症中，可以看到球形红细胞；在镰状细胞贫血中，能观察到镰状红细胞；在微血管病性溶血性贫血中，会发现裂体细胞。这些形态异常的红细胞对诊断有重要的提示作用。
- 胆红素代谢检查：血清总胆红素升高，其中以间接胆红素升高为主。这是因为红细胞破坏后产生的胆红素主要是间接胆红素，肝脏来不及处理过多的间接胆红素，导致其在血液中积聚。同时，尿胆原也会增加，因为间接胆红素在肠道被细菌分解为尿胆原，一部分尿胆原会被重新吸收入血，经肾脏排出，使尿胆原增多。
- 骨髓检查：骨髓增生明显活跃，红系细胞增生显著。这是骨髓对红细胞破坏增加的一种代偿反应，通过增加红细胞的生成来维持血液中红细胞的数量。骨髓检查可以帮助判断贫血的类型，排除其他可能的骨髓疾病。
- 特殊检查
- 抗人球蛋白试验（Coombs 试验）：这是诊断自身免疫性溶血性贫血的重要检查。如果试验阳性，说明患者体内存在抗红细胞抗体，提示为自身免疫性溶血性贫血。Coombs 试验分为直接和间接两种，直接试验是检测红细胞表面是否结合有抗体，间接试验是检测血清中是否存在游离的抗红细胞抗体。
- 红细胞渗透脆性试验：对于遗传性球形红细胞增多症等红细胞膜缺陷疾病有诊断价值。遗传性球形红细胞增多症患者的红细胞渗透脆性增加，在低渗盐溶液中更容易破裂。通过该试验可以观察红细胞在不同浓度盐溶液中的溶血情况，判断红细胞的渗透脆性。
- G - 6 - PD 活性测定：对于怀疑 G - 6 - PD 缺乏症的患者，需要进行该酶的活性测定。患者在溶血发作期或溶血发作后不久，红细胞中的 G - 6 - PD 活性可能会降低。该检查可以帮助确诊 G - 6 - PD 缺乏症，并且可以区分不同程度的酶缺乏。
四、治疗
- 去除病因
- 如果溶血性贫血是由药物引起的，应立即停用可疑药物。例如，对于青霉素诱发的溶血性贫血，停用青霉素后，溶血情况可能会逐渐缓解。如果是感染引起的，要积极控制感染，使用合适的抗生素治疗细菌感染，或者使用抗病毒药物治疗病毒感染。对于血型不合输血引起的溶血，要立即停止输血，并采取相应的治疗措施。
- 药物治疗
- 糖皮质激素：对于自身免疫性溶血性贫血，糖皮质激素是主要的治疗药物。它可以抑制免疫反应，减少抗红细胞抗体的产生。例如，口服泼尼松，根据病情调整剂量。在治疗初期，可能需要较大剂量，随着病情的好转逐渐减量。糖皮质激素的使用可能会带来一些副作用，如满月脸、水牛背、骨质疏松等，需要密切观察。
- 免疫抑制剂：在糖皮质激素治疗效果不佳或患者不能耐受糖皮质激素时，可以使用免疫抑制剂。如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。这些药物可以进一步抑制免疫系统，减少抗体的产生，但它们也有副作用，如骨髓抑制、肝肾功能损害等，使用过程中需要严格监测患者的血常规、肝肾功能等指标。
- 其他药物：对于某些红细胞酶缺陷疾病，如丙酮酸激酶缺乏症，可以使用一些药物来改善红细胞的代谢。例如，使用三磷酸腺苷（ATP）、辅酶 A 等药物，为红细胞提供能量，减轻溶血。
- 输血治疗
- 在急性溶血导致严重贫血，患者出现心慌、气短、呼吸困难等症状，或者血红蛋白水平过低（如低于 60g/L）危及生命时，需要考虑输血治疗。但是输血可能会带来一些风险，如输血反应、加重溶血等。对于自身免疫性溶血性贫血患者，输血时要特别谨慎，因为输入的红细胞可能会被患者体内的抗体破坏。在输血前，可能需要进行一些特殊的处理，如洗涤红细胞，以减少抗体的反应。
- 脾切除术
- 对于一些红细胞破坏主要在脾脏的溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血等，脾切除术可能是一种有效的治疗方法。脾脏是破坏红细胞的主要场所，切除脾脏后，可以减少红细胞的破坏，缓解贫血症状。但是脾切除术也有一定的风险，如术后感染、血栓形成等，需要综合考虑患者的病情和身体状况后决定是否进行。
五、预后
溶血性贫血的预后取决于病因、病情的严重程度和治疗是否及时有效。如果是由药物或感染等因素引起的急性溶血性贫血，在去除病因和适当治疗后，预后一般较好。而对于一些遗传性溶血性贫血，如地中海贫血、镰状细胞贫血等，预后可能因疾病的类型和严重程度而异。一些轻型的遗传性溶血性贫血患者，通过适当的治疗和管理，可以正常生活；而重型患者可能会出现严重的并发症，如心力衰竭、感染等，预后较差。自身免疫性溶血性贫血患者如果能够及时诊断和治疗，大部分患者的病情可以得到控制，但也有部分患者可能会出现病情反复，需要长期治疗和监测。
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