脑系肿瘤

一、良性脑系肿瘤

1. 病因
   • 脑膜瘤：其病因尚不明确，可能与一定的内环境改变和基因变异有关。部分脑膜瘤患者存在 22 号染色体长臂缺失，这可能促使蛛网膜细胞发生异常增殖，进而形成脑膜瘤。另外，头部外伤、放射性照射等外部因素也可能在脑膜瘤的发生中起一定作用。
   • 垂体瘤：主要是由于垂体细胞自身的突变，使得细胞增殖失去控制而形成肿瘤。下丘脑调节功能紊乱也可能导致垂体分泌过多的激素，刺激垂体细胞增生。此外，遗传因素在部分垂体瘤的发病中也有体现，一些家族性垂体瘤综合征患者携带特定的基因突变，增加了发病风险。
2. 临床表现
   • 脑膜瘤：许多脑膜瘤生长缓慢，早期可能没有明显症状。当肿瘤增大到一定程度，会压迫周围脑组织，引起头痛，多为持续性、进行性加重的头痛。还可能出现癫痫发作，这是因为肿瘤刺激大脑皮质，导致神经元异常放电。视力障碍也较为常见，如视力下降、视野缺损，这是由于肿瘤压迫视神经或视交叉。如果肿瘤位于功能区，还会出现肢体运动或感觉障碍。
   • 垂体瘤：垂体瘤的临床表现与肿瘤分泌的激素有关。如果是泌乳素瘤，女性患者会出现月经紊乱、闭经、溢乳，男性患者会出现性功能减退、不育等。生长激素瘤患者在儿童时期可导致巨人症，成人则表现为肢端肥大症，如手足粗大、下颌突出等。此外，肿瘤增大压迫周围组织时，会出现头痛、视力减退、视野缺损等症状，这是因为垂体上方是视神经交叉。
3. 诊断
   • 影像学检查
     • 头颅 CT：这是一种常用的初步检查方法。对于脑膜瘤，CT 上可表现为边界清楚的圆形或椭圆形稍高密度影，增强扫描时明显强化。对于垂体瘤，CT 可以显示垂体窝的扩大，肿瘤的大小、形态等，但对于较小的垂体瘤，CT 可能不如磁共振成像（MRI）敏感。
     • MRI 检查：这是诊断脑系肿瘤最重要的影像学方法。对软组织的分辨力高，能够清楚地显示肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系以及肿瘤内部的结构。在脑膜瘤患者中，MRI 可以看到肿瘤与硬脑膜的关系，判断是否有脑膜尾征。对于垂体瘤，MRI 可以更好地显示肿瘤与垂体、海绵窦等周围结构的关系，并且能区分肿瘤是向鞍上、鞍旁还是鞍下生长。
   • 内分泌检查（针对垂体瘤）：检测血液中的各种垂体激素水平，如泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等。根据激素水平的异常情况，可以辅助诊断垂体瘤的类型，并评估肿瘤的功能状态。
   • 病理检查：这是确诊良性脑系肿瘤的金标准。通过手术切除或穿刺活检获取肿瘤组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，判断肿瘤的类型。例如，脑膜瘤主要有内皮型、纤维型、砂粒型等多种病理类型；垂体瘤根据细胞来源和分泌激素的不同，也分为多种类型。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 脑膜瘤：对于大多数脑膜瘤患者，手术切除是主要的治疗方法。手术目的是尽可能完全切除肿瘤，减轻肿瘤对脑组织的压迫。如果肿瘤能够完整切除，患者的预后通常较好。但手术难度因肿瘤的位置、大小等因素而异。例如，位于颅底等深部位置的脑膜瘤，手术风险较高。
     • 垂体瘤：手术治疗也是垂体瘤的重要治疗手段。对于有明显压迫症状、激素分泌异常且药物治疗效果不佳的患者，通常考虑手术。手术方式包括经蝶窦手术和开颅手术，其中经蝶窦手术创伤相对较小，是大多数垂体瘤的首选手术方式。
   • 放射治疗
     • 脑膜瘤：对于不能完全手术切除的脑膜瘤、手术后残留的肿瘤或者复发的脑膜瘤，放射治疗可以作为辅助治疗方法。通过高能射线照射肿瘤组织，抑制肿瘤细胞的生长。立体定向放射治疗（如伽马刀、射波刀等）可以精准地将射线聚焦在肿瘤部位，减少对周围正常脑组织的损伤。
     • 垂体瘤：在一些情况下，如手术切除不完全或者患者不能耐受手术，放射治疗可以用于控制垂体瘤的生长。但放射治疗可能会引起垂体功能减退等并发症，需要在治疗过程中密切监测。
   • 药物治疗（主要针对垂体瘤）
     • 对于泌乳素瘤：溴隐亭是常用的药物。它可以抑制泌乳素的合成和分泌，使肿瘤体积缩小。多数患者在服用溴隐亭后，月经紊乱、溢乳等症状可以得到改善，部分患者的肿瘤甚至可以完全消失。
     • 对于生长激素瘤：生长抑素类似物（如奥曲肽）可以抑制生长激素的分泌，缓解肢端肥大症等症状，同时也可能对肿瘤生长有一定的抑制作用。

二、恶性脑系肿瘤（脑胶质瘤）

1. 病因
   • 遗传因素：部分脑胶质瘤患者存在遗传易感性。一些遗传性综合征，如神经纤维瘤病 Ⅰ 型（NF1）、结节性硬化症（TSC）等，患者携带特定的基因突变，患脑胶质瘤的风险明显增加。这些基因可能与细胞的增殖、分化和凋亡等过程有关，当其发生突变时，会导致神经胶质细胞异常增殖。
   • 电离辐射：长期暴露于电离辐射是脑胶质瘤的危险因素之一。例如，脑部接受过放射治疗的患者，在数年后患脑胶质瘤的风险会增加。电离辐射可能会损伤神经胶质细胞的 DNA，导致基因突变，从而引发肿瘤。
   • 化学物质暴露：某些化学物质，如亚硝胺类、多环芳烃等，可能与脑胶质瘤的发生有关。这些化学物质可能通过吸入、饮食等途径进入人体，在脑部积累后对神经胶质细胞产生损害，促使肿瘤的形成。
2. 临床表现
   • 颅内压增高症状：这是脑胶质瘤最常见的症状。主要表现为头痛，多为晨起时较重，随着病情进展，头痛会逐渐加重，可伴有恶心、呕吐。呕吐通常为喷射性，这是因为颅内压增高刺激呕吐中枢。还会出现视乳头水肿，患者视力会逐渐下降，严重时可导致失明。
   • 神经功能缺损症状：根据肿瘤的位置不同，会出现不同的神经功能障碍。如果肿瘤位于额叶，可能会出现精神症状，如性格改变、记忆力减退、淡漠等；位于颞叶，会引起癫痫发作、语言障碍等；位于顶叶，会导致肢体感觉和运动障碍；位于枕叶，主要影响视觉功能，出现视力下降、视野缺损等。
3. 诊断
   • 影像学检查
     • 头颅 CT：可以发现脑内的占位性病变。脑胶质瘤在 CT 上一般表现为低密度或混杂密度影，边界不清，周围脑组织可有水肿，增强扫描时可出现不同程度的强化。不过，CT 对于一些较小的肿瘤或者等密度的肿瘤可能不敏感。
     • MRI 检查：这是诊断脑胶质瘤的关键检查。它能够清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、边界以及与周围组织的关系。在 T1 加权像上，肿瘤通常为低信号或等信号，T2 加权像上为高信号。增强 MRI 可以更好地观察肿瘤的血供情况和浸润范围，有助于肿瘤的分级和治疗方案的制定。
   • 病理检查：这是确诊脑胶质瘤的金标准。通过手术切除或立体定向活检获取肿瘤组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，判断肿瘤的类型（如星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤等）和分级（Ⅰ - Ⅳ 级，Ⅳ 级恶性程度最高）。病理分级对于预后判断和治疗选择非常重要。
4. 治疗
   • 手术治疗：手术切除是脑胶质瘤治疗的重要环节。尽可能地切除肿瘤组织可以减轻颅内压，缓解症状，同时获取足够的病理组织进行诊断和分级。但由于脑胶质瘤呈浸润性生长，很难完全切除干净。手术方式包括开颅肿瘤切除术，在显微镜下尽可能多地切除肿瘤，同时尽量减少对周围正常脑组织的损伤。对于一些深部或功能区的肿瘤，还可以采用神经导航、术中磁共振成像等技术辅助手术，提高手术的安全性和切除率。
   • 放射治疗：这是脑胶质瘤综合治疗的重要组成部分。术后放疗可以杀死残留的肿瘤细胞，延缓肿瘤的复发。对于不能手术的患者，放疗也可以作为主要的治疗方法。放射治疗的剂量和范围根据肿瘤的类型、大小、位置和分级等因素确定。近年来，一些新的放疗技术，如质子治疗，在脑胶质瘤治疗中也开始应用，它可以更精准地将射线聚焦在肿瘤部位，减少对周围正常组织的辐射。
   • 化疗：化疗药物可以通过静脉注射或口服等方式进入体内，作用于肿瘤细胞。常用的化疗药物有替莫唑胺，它可以通过血 - 脑屏障，对脑胶质瘤细胞有一定的杀伤作用。化疗可以在手术后进行辅助治疗，也可以用于不能手术或复发的患者。但化疗会带来一些副作用，如骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发等。
   • 靶向治疗：随着对脑胶质瘤发病机制的研究深入，靶向治疗药物逐渐应用于临床。例如，针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药物，在部分脑胶质瘤患者中显示出了一定的疗效。靶向治疗可以更精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对化疗较小。
   • 免疫治疗：这是脑胶质瘤治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在脑胶质瘤治疗中正在进行研究和探索，有望为患者提供新的治疗选择。不过，目前免疫治疗在脑胶质瘤中的应用还面临一些挑战，如肿瘤微环境的免疫抑制等。