淋巴瘤

一、霍奇金淋巴瘤

1. 病因
   • 病毒感染：EB 病毒（人类疱疹病毒 4 型）感染与霍奇金淋巴瘤的发病密切相关。EB 病毒可能通过改变淋巴细胞的基因表达，使其发生异常增殖，最终导致肿瘤的形成。在部分霍奇金淋巴瘤患者的病变组织中，可以检测到 EB 病毒的基因组和抗原。
   • 遗传因素：有家族聚集性的特点，家族中有霍奇金淋巴瘤患者的个体，其发病风险相对较高。一些遗传易感性可能与某些基因的突变或多态性有关，这些基因可能影响免疫系统的功能，使得淋巴细胞更容易发生恶变。
   • 免疫功能异常：免疫缺陷或自身免疫性疾病患者患霍奇金淋巴瘤的风险增加。例如，器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者，免疫系统受到抑制，对肿瘤细胞的监视和清除能力下降，容易发生淋巴瘤。
2. 临床表现
   • 无痛性淋巴结肿大：这是最常见的首发症状，通常表现为颈部、锁骨上或腋窝等部位的淋巴结肿大。肿大的淋巴结质地较硬，可活动，早期一般没有疼痛。随着病情的发展，淋巴结可能会相互粘连，融合成块，活动度变差。
   • 全身症状：部分患者会出现发热、盗汗、消瘦等全身症状，称为 “B 症状”。发热可为持续性低热，也可能是周期性发热，体温可高达 38 - 39℃。盗汗表现为夜间睡眠时大量出汗。消瘦是由于肿瘤细胞消耗能量和营养物质，导致患者体重下降。
   • 压迫症状：当肿大的淋巴结压迫周围组织和器官时，会出现相应的症状。例如，压迫食管可引起吞咽困难；压迫气管可导致咳嗽、呼吸困难；压迫上腔静脉会出现上腔静脉综合征，表现为头面部、颈部肿胀，上肢水肿等。
   • 皮肤瘙痒：这是霍奇金淋巴瘤比较特殊的症状之一，部分患者会出现全身皮肤瘙痒，可能与肿瘤细胞释放的某些生物活性物质有关。
3. 诊断
   • 淋巴结活检：这是确诊霍奇金淋巴瘤的金标准。通过手术切除或穿刺获取肿大淋巴结的组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构。霍奇金淋巴瘤的病理特征是在炎症细胞和反应性细胞所构成的微环境中，散在分布少量里 - 施（R - S）细胞。R - S 细胞是一种体积较大、双核或多核的瘤巨细胞，其典型表现为核仁嗜酸性，大而明显，细胞质丰富。根据病理形态，霍奇金淋巴瘤可分为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。
   • 影像学检查
     • CT 扫描：可以显示全身淋巴结肿大的范围和程度，以及是否有结外器官的侵犯。对于胸部、腹部和盆腔的淋巴结检查有重要价值，能够帮助确定疾病的分期。例如，观察纵隔淋巴结是否肿大，肝脏、脾脏等脏器有无病变。
     • 磁共振成像（MRI）检查：在评估神经系统和骨髓等软组织受侵犯情况时，MRI 比 CT 更有优势。例如，当怀疑淋巴瘤侵犯脊髓或颅内组织时，MRI 可以清晰地显示病变。
     • 正电子发射断层显像 - 计算机断层扫描（PET - CT）检查：这是一种将功能代谢显像和解剖结构显像相结合的检查方法。它可以检测出全身代谢增高的部位，对于发现隐匿的病灶、判断肿瘤的活性以及评估治疗效果有重要意义。
   • 血液检查：一般会检查血常规、血沉、乳酸脱氢酶（LDH）等指标。部分患者可能出现贫血、白细胞计数增多或减少、血沉增快、LDH 升高等情况。这些指标可以辅助诊断，并且在一定程度上反映病情的严重程度。
4. 治疗
   • 化疗：
     • ABVD 方案（多柔比星、博来霉素、长春碱、达卡巴嗪）：这是目前治疗霍奇金淋巴瘤的经典化疗方案。通过联合使用这四种药物，可以有效地杀死肿瘤细胞。化疗一般是周期性进行，每个周期通常为 2 - 4 周，具体疗程根据患者的病情和身体状况确定。这种化疗方案疗效较好，多数患者可以获得缓解，但可能会出现一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
     • Stanford V 方案（多柔比星、长春碱、氮芥、依托泊苷、泼尼松、博来霉素）：这也是一种常用的化疗方案，尤其适用于具有不良预后因素的患者。与 ABVD 方案相比，Stanford V 方案的药物组合和剂量有所不同，它在保证疗效的同时，可能会减少一些远期并发症。
   • 放疗：
     • 扩大野照射：在过去，这是霍奇金淋巴瘤的主要治疗方法之一。对于早期患者，在化疗后进行扩大野照射，可以进一步消灭残留的肿瘤细胞，提高治愈率。但随着对放疗副作用认识的加深，目前放疗的范围和剂量在逐渐调整，以减少对正常组织的损伤。
     • 受累野照射：这是目前更常用的放疗方法。只对受累及的淋巴结区域进行照射，与扩大野照射相比，能够降低放疗相关的并发症，如放射性肺炎、心脏毒性等。
   • 造血干细胞移植：对于复发或难治性霍奇金淋巴瘤患者，自体造血干细胞移植是一种有效的治疗方法。在患者接受大剂量化疗或放疗之前，先采集自身的造血干细胞并保存起来，然后用高剂量的化疗药物或射线杀死肿瘤细胞，最后将保存的造血干细胞回输到患者体内，重建患者的造血和免疫系统。这种方法可以提高患者的生存率，但也存在一定的风险，如感染、移植物抗宿主病（GVHD）等。

二、非霍奇金淋巴瘤

1. 病因
   • 病毒感染：多种病毒与非霍奇金淋巴瘤的发病有关。除了 EB 病毒外，人类 T 细胞白血病 / 淋巴瘤病毒 - 1（HTLV - 1）与成人 T 细胞淋巴瘤 / 白血病有关。病毒感染后，可能会整合到宿主细胞的基因组中，改变细胞的正常功能，导致淋巴细胞异常增殖。
   • 免疫因素：免疫功能低下是重要的危险因素。例如，艾滋病患者由于免疫系统受到严重破坏，患非霍奇金淋巴瘤的风险显著增加。此外，长期使用免疫抑制剂的患者，如器官移植后患者，也容易发生非霍奇金淋巴瘤。
   • 遗传因素：家族中有非霍奇金淋巴瘤患者的个体，其发病风险相对较高。一些遗传因素可能通过影响淋巴细胞的发育、增殖和凋亡过程，增加肿瘤发生的可能性。
   • 环境因素：长期接触某些化学物质，如苯、农药等，可能会增加非霍奇金淋巴瘤的发病风险。另外，一些放射性物质的暴露也与淋巴瘤的发生有关。
2. 临床表现
   • 淋巴结肿大：这也是非霍奇金淋巴瘤最常见的症状之一。与霍奇金淋巴瘤不同的是，非霍奇金淋巴瘤的淋巴结肿大可以是全身性的，并且淋巴结的大小、形态和质地变化较大。肿大的淋巴结可能是孤立的，也可能是多个淋巴结融合在一起，活动度不一，有的可以活动，有的则固定不动。
   • 结外病变表现：非霍奇金淋巴瘤可以侵犯身体的任何器官和组织，这是其与霍奇金淋巴瘤的重要区别之一。例如，侵犯胃肠道可出现腹痛、腹泻、腹部肿块、肠梗阻、消化道出血等症状；侵犯鼻腔和鼻窦，会导致鼻塞、鼻出血、面部肿胀等；侵犯中枢神经系统，可引起头痛、头晕、呕吐、视力障碍、肢体活动障碍等神经系统症状。
   • 全身症状：部分患者会出现发热、盗汗、消瘦等全身症状，其发生机制与肿瘤细胞的代谢活动、机体的免疫反应等有关。发热可能是持续性的，也可能是间歇性的；消瘦可能是由于食欲减退和肿瘤细胞消耗能量共同作用的结果。
3. 诊断
   • 淋巴结活检和病理检查：这是确诊非霍奇金淋巴瘤的关键。通过切除或穿刺肿大的淋巴结获取组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，根据细胞的类型、大小、核型等特征进行分类。非霍奇金淋巴瘤有多种病理类型，如弥漫大 B 细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤等。不同病理类型的淋巴瘤在治疗方法和预后方面有很大差异。
   • 影像学检查
     • CT 扫描：可以全面地观察全身淋巴结的情况，以及结外器官是否受到侵犯。对于评估病情、确定疾病分期和制定治疗方案有重要作用。例如，检查胸部、腹部和盆腔的淋巴结肿大情况，以及肝脏、脾脏、胃肠道等器官是否有病变。
     • 磁共振成像（MRI）检查：在检查中枢神经系统、骨髓等软组织病变方面有优势。当怀疑淋巴瘤侵犯这些部位时，MRI 可以提供更详细的信息。
     • 正电子发射断层显像 - 计算机断层扫描（PET - CT）检查：这是一种非常重要的检查方法，能够检测出全身代谢增高的部位，有助于发现隐匿的病灶、准确地判断肿瘤的分布范围和活性，以及评估治疗效果。
   • 骨髓检查：包括骨髓穿刺和骨髓活检。因为非霍奇金淋巴瘤容易侵犯骨髓，通过骨髓检查可以了解骨髓中是否有淋巴瘤细胞浸润。骨髓穿刺可以获取少量骨髓液进行涂片检查，骨髓活检则能获取一小段骨髓组织进行病理检查，两者相结合可以更准确地评估骨髓受侵犯的情况。
   • 血液检查：检查血常规、生化指标（如 LDH）、免疫球蛋白等。部分患者可能出现贫血、白细胞计数异常、血小板减少、LDH 升高等情况。对于某些特殊类型的非霍奇金淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤，血液中可能会出现大量的异常淋巴细胞。
4. 治疗
   • 化疗：
     • R - CHOP 方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）：这是治疗弥漫大 B 细胞淋巴瘤等多种非霍奇金淋巴瘤的标准一线治疗方案。利妥昔单抗是一种针对 CD20 抗原的单克隆抗体，能够特异性地识别并结合 B 淋巴细胞表面的 CD20 抗原，通过抗体 - 依赖性细胞毒性（ADCC）和补体 - 依赖性细胞毒性（CDC）作用杀死肿瘤细胞。联合使用其他化疗药物可以增强疗效。这种方案在提高患者生存率方面有显著效果，但也会带来一些副作用，如感染、心脏毒性、神经毒性等。
     • 其他化疗方案：根据不同的病理类型和患者的具体情况，还可以选择其他化疗方案。例如，对于滤泡性淋巴瘤，常用的化疗方案有苯丁酸氮芥联合泼尼松等；对于套细胞淋巴瘤，可能会使用硼替佐米联合其他化疗药物的方案。
   • 放疗：放疗在非霍奇金淋巴瘤的治疗中有一定的作用。对于早期局限性的淋巴瘤，如 Ⅰ 期和 Ⅱ 期的某些类型非霍奇金淋巴瘤，放疗可以作为主要的治疗方法或者与化疗联合使用，以提高局部控制率。对于缓解局部症状，如减轻结外病变引起的压迫症状等，放疗也有一定的效果。
   • 免疫治疗：除了利妥昔单抗这种单克隆抗体药物外，还有其他一些免疫治疗药物在非霍奇金淋巴瘤的治疗中发挥作用。例如，免疫检查点抑制剂，如程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂，通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。这些药物在复发或难治性非霍奇金淋巴瘤患者中显示出了一定的疗效。
   • 造血干细胞移植：对于复发或难治性非霍奇金淋巴瘤患者，造血干细胞移植是一种重要的治疗选择。自体造血干细胞移植可以使部分患者获得长期生存。对于一些年轻、身体状况较好、有合适供者的患者，异基因造血干细胞移植也可以考虑，但这种方法风险较高，可能会出现 GVHD、感染等并发症。
   • 靶向治疗：随着对非霍奇金淋巴瘤发病机制的研究深入，越来越多的靶向治疗药物应用于临床。例如，BTK 抑制剂（如伊布替尼）在治疗套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤等方面有很好的疗效。这些靶向药物能够特异性地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对传统化疗较小。