急性白血病

一、病因

1. 生物因素
   • 病毒感染：如人类 T 淋巴细胞病毒 Ⅰ 型（HTLV - Ⅰ），它可以感染人体的 T 淋巴细胞。病毒的基因组整合到宿主细胞的 DNA 中，使细胞发生恶变，从而引发白血病。这种病毒在某些特定地区较为流行，感染后经过较长潜伏期，可能诱发急性白血病。
   • 免疫功能异常：人体的免疫系统具有识别和清除异常细胞的功能。当免疫功能出现缺陷，如患有某些先天性免疫缺陷病，或者因使用免疫抑制剂等药物导致免疫功能低下时，机体无法有效清除恶变的造血干细胞，使得白血病细胞得以大量增殖。
2. 物理因素
   • 电离辐射：包括 X 射线、γ 射线等。大剂量的电离辐射能够破坏人体细胞的 DNA 结构，使造血干细胞的基因发生突变。例如，长期接触放射性物质的工作人员，或者接受过过量放疗的癌症患者，患急性白血病的风险会增加。这种辐射可能直接损伤骨髓中的造血干细胞，引发细胞癌变。
3. 化学因素
   • 苯及其衍生物：长期接触苯的人群，如在化工、制鞋、油漆等行业工作的工人，容易受到苯的危害。苯进入人体后，会在肝脏等器官代谢为具有毒性的中间产物，这些产物可以作用于造血干细胞，干扰细胞的正常代谢和分裂过程，导致基因突变，从而诱发白血病。
   • 某些化疗药物：一些用于治疗其他癌症的化疗药物本身也可能是白血病的诱发因素。例如，烷化剂可以与 DNA 分子中的碱基发生化学反应，形成交叉联结，导致 DNA 结构破坏，引起基因突变。在使用这些药物治疗后，可能会增加急性白血病的发病风险。
4. 遗传因素
   • 某些遗传性疾病与急性白血病的发生有关。如唐氏综合征（21 - 三体综合征）患者，由于染色体数目异常，其患急性白血病的概率比正常人高很多。这是因为染色体异常会影响细胞的正常生长和分化，使得造血干细胞更容易发生恶变。此外，一些家族性白血病病例也表明，遗传因素在白血病的发病中起到一定作用，可能是存在某些易感基因，增加了个体患白血病的风险。

二、临床表现

1. 贫血症状
   • 面色苍白：由于红细胞数量减少，血红蛋白浓度降低，患者的面色会逐渐失去红润，变得苍白如纸。这种苍白通常是进行性加重的，在疾病初期可能不太明显，但随着病情发展会越来越显著。
   • 头晕、乏力：贫血导致氧气输送不足，大脑和身体其他组织得不到充足的氧气供应。患者会感到头晕目眩，身体虚弱，活动耐力明显下降，稍微活动一下就会觉得极度疲劳。例如，患者可能连爬一层楼梯都会气喘吁吁、全身无力。
   • 心慌、气短：为了代偿贫血引起的缺氧状态，心脏会加快跳动，试图增加心输出量。患者会经常感到心慌，心跳明显加快。同时，呼吸也会变得急促，尤其是在活动后，需要增加呼吸频率来摄取更多的氧气。
2. 出血症状
   • 皮肤瘀点、瘀斑：血小板减少是急性白血病出血的主要原因之一。患者的皮肤会出现大量瘀点、瘀斑，这些瘀点瘀斑大小不一，小的可能像针尖样，大的可以融合成片。它们通常是自发性出现的，可能在轻微碰撞或没有明显外力作用下就发生。
   • 鼻出血、牙龈出血：鼻腔和口腔黏膜的血管丰富，在血小板减少和凝血功能异常的情况下，容易发生出血。患者可能会频繁出现鼻出血，有时很难止住；牙龈也会经常出血，在刷牙或者轻轻触碰时就会出血。
   • 内脏出血：严重的患者可能会出现内脏出血。例如，消化道出血表现为呕血、黑便；泌尿系统出血会出现血尿；女性患者可能会出现月经过多等情况。最严重的是颅内出血，这是急性白血病最危险的并发症之一，一旦发生，可能会导致患者昏迷、死亡。
3. 感染症状
   • 发热：这是最常见的感染症状，体温可高达 39℃以上。由于白血病细胞大量增殖，抑制了正常白细胞的生成，同时也可能损害了免疫系统的功能，使得患者的抵抗力下降，容易受到各种病原体的感染。感染可以发生在身体的各个部位，如呼吸道、皮肤、泌尿系统等。
   • 感染部位症状：如果是呼吸道感染，患者会出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状；皮肤感染可能表现为疖、痈、蜂窝织炎等，局部皮肤会出现红肿、疼痛、发热等表现；泌尿系统感染则会出现尿频、尿急、尿痛等症状。

三、诊断

1. 血常规检查
   • 这是最基本的检查方法。在急性白血病患者中，通常会发现白细胞计数异常升高或降低，大部分患者白细胞是升高的，但也有少数情况会降低。同时，红细胞和血小板计数一般是减少的。外周血涂片检查可以发现白血病细胞，这些细胞形态异常，与正常血细胞有明显区别，通过显微镜观察可以初步判断白血病的类型。
2. 骨髓穿刺和活检
   • 骨髓穿刺：医生会用穿刺针在患者的髂后上棘或胸骨等部位抽取少量骨髓液。在急性白血病患者的骨髓中，骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始细胞和幼稚细胞（白血病细胞）比例明显增高，正常的造血细胞受到抑制。骨髓穿刺涂片可以进行细胞形态学检查，观察白血病细胞的形态、大小、核质比例等特征，有助于白血病的分类。
   • 骨髓活检：通过获取一小段骨髓组织进行病理检查，能够更全面地了解骨髓的组织结构和细胞分布情况。可以观察到白血病细胞的浸润程度、骨髓纤维化情况等，对于诊断和评估白血病的病情有重要意义。
3. 细胞化学染色
   • 这是一种对骨髓细胞进行染色的检查方法。通过不同的染色试剂，可以使白血病细胞中的某些化学成分显色，从而帮助区分不同类型的白血病。例如，过氧化物酶染色可以用于鉴别急性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病细胞的过氧化物酶染色呈阳性，而急性淋巴细胞白血病细胞则一般为阴性。
4. 免疫分型
   • 利用单克隆抗体技术，检测白血病细胞表面的抗原标志，确定白血病细胞的系列来源。这对于精确诊断白血病的类型非常重要，因为不同类型的白血病治疗方法和预后可能不同。例如，通过免疫分型可以区分是 B 细胞型还是 T 细胞型急性淋巴细胞白血病，或者是髓系白血病等不同亚型。
5. 染色体和基因检测
   • 染色体检查：许多白血病患者存在染色体异常，如染色体易位、缺失、倒位等。通过染色体核型分析可以发现这些异常，染色体异常的类型对于白血病的诊断、分型和预后判断都有重要意义。例如，在某些特定的染色体易位与急性早幼粒细胞白血病密切相关。
   • 基因检测：检测白血病细胞中的基因突变情况，一些基因的突变与白血病的发病机制和预后有关。例如，FLT3 - ITD 基因突变在急性髓系白血病中较为常见，并且与不良预后相关。

四、治疗

1. 一般治疗
   • 紧急处理高白细胞血症：当白细胞计数过高（一般＞100×10⁹/L）时，会增加血液黏稠度，容易发生血管堵塞等并发症。需要通过白细胞单采术，迅速降低白细胞数量。同时，要进行水化、碱化尿液等措施，防止高尿酸血症等代谢并发症。
   • 防治感染：患者应置于无菌病房，尽量减少探视，防止交叉感染。根据感染的可能病原体，经验性地使用广谱抗生素进行治疗。如果发现明确的病原体，再根据药敏试验结果调整抗生素。同时，要注意加强支持治疗，如补充营养、维持水电解质平衡等。
   • 成分输血支持：对于贫血严重的患者，输注红细胞改善贫血症状；血小板过低时，输注血小板预防和治疗出血。输血时要注意血型匹配和输血反应的监测。
2. 化疗
   • 诱导缓解化疗：目的是迅速大量地杀伤白血病细胞，使患者的骨髓造血功能恢复正常，达到完全缓解的状态。不同类型的白血病有不同的化疗方案。例如，急性淋巴细胞白血病常用的诱导缓解方案是长春新碱、泼尼松、柔红霉素和门冬酰胺酶（VPLD 方案）；急性髓系白血病常用的方案包括柔红霉素和阿糖胞苷（DA 方案）等。一般需要进行多个疗程的化疗，每个疗程之间有一定的间歇期，让患者的身体有时间恢复。
   • 巩固强化化疗：在患者达到完全缓解后，为了进一步消灭残留的白血病细胞，防止复发，需要进行巩固强化化疗。化疗方案可能会根据患者的具体情况和诱导缓解化疗的反应进行调整，通常会增加药物的剂量或者更换药物组合。
3. 造血干细胞移植
   • 对于高危型白血病患者，或者经过化疗后复发的患者，造血干细胞移植是一种重要的治疗方法。它可以重建患者的造血和免疫系统。造血干细胞可以来源于骨髓、外周血或脐带血。在移植前，需要对患者进行预处理，包括使用大剂量的化疗药物和放疗，以清除患者体内的白血病细胞。移植后，患者需要长期使用免疫抑制剂，防止移植物抗宿主病（GVHD）等并发症。但造血干细胞移植也存在一定的风险，如感染、GVHD、移植失败等。
4. 靶向治疗
   • 随着医学的发展，靶向治疗药物在急性白血病治疗中发挥着越来越重要的作用。例如，对于急性早幼粒细胞白血病，全反式维甲酸（ATRA）和三氧化二砷（ATO）是特异性的靶向治疗药物。它们可以诱导白血病细胞分化成熟，从而达到治疗目的。对于一些存在特定基因靶点的白血病，如存在 BCR - AB1 融合基因的慢性髓系白血病急变期患者，可以使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）进行治疗，能够有效抑制白血病细胞的增殖。
5. 免疫治疗
   • 包括单克隆抗体治疗等。例如，利妥昔单抗可以特异性地识别和结合 B 淋巴细胞表面的 CD20 抗原，用于治疗 B 细胞型急性淋巴细胞白血病。通过激活免疫系统的效应细胞或者补体系统，杀伤白血病细胞。另外，还有一些免疫细胞治疗方法，如 CAR - T 细胞治疗，通过基因工程技术改造患者自身的 T 淋巴细胞，使其能够特异性地识别和杀伤白血病细胞，在一些难治性白血病的治疗中取得了显著的效果。

五、预后