过敏性紫癜

一、病因

1. 感染因素
   • 细菌感染：常见的有溶血性链球菌，它是引起上呼吸道感染的主要病菌之一。当人体感染溶血性链球菌后，细菌及其代谢产物可能会作为抗原，刺激人体免疫系统产生抗体。这些抗体与抗原结合后形成免疫复合物，沉积在小血管壁上，引发血管的炎症反应，从而导致过敏性紫癜的发生。例如，扁桃体炎患者如果是由溶血性链球菌感染引起的，在病情发展过程中就可能诱发过敏性紫癜。
   • 病毒感染：如流感病毒。在流感流行季节，很多人感染流感病毒后，可能会出现发热、咳嗽等症状。同时，病毒感染人体后，会影响人体的免疫系统平衡，可能使机体产生异常的免疫反应。对于一些易感人群，病毒感染可能会进一步引发过敏性紫癜。比如，儿童在感染流感病毒后，一段时间内可能出现皮肤紫癜、关节疼痛等过敏性紫癜的症状。
   • 寄生虫感染：以蛔虫感染较为常见。蛔虫在人体肠道内寄生，它的幼虫或成虫可能会释放一些物质，这些物质进入人体血液循环后，可能会被免疫系统识别为异物，从而引发免疫反应。当免疫反应过度或异常时，就可能导致过敏性紫癜。在一些卫生条件较差的地区，儿童蛔虫感染率较高，相应地，过敏性紫癜的发病率也可能相对较高。
2. 食物因素
   • 动物性蛋白：如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。这些食物中的蛋白质对于一些过敏体质的人来说，可能是过敏原。当人体摄入这些食物后，免疫系统可能会将其识别为外来的有害物质，从而启动免疫反应。例如，一个对牛奶蛋白过敏的孩子，在饮用牛奶后，可能会在短时间内出现皮肤瘙痒、红斑，随后可能发展为过敏性紫癜的典型皮疹。
   • 植物性食物：某些蔬菜和水果也可能引起过敏反应，如草莓、菠菜等。草莓中含有的一些成分可能会导致人体免疫系统的异常激活，对于敏感个体，可能引发过敏性紫癜。菠菜中可能含有一些过敏原性的物质，虽然相对较少见，但在特定人群中也可能引发过敏反应导致过敏性紫癜。
3. 药物因素
   • 抗生素：如青霉素、头孢菌素等。这些药物在临床上广泛应用，但同时也是常见的引起过敏反应的药物。当人体使用这些抗生素后，部分人可能会出现过敏症状，其中过敏性紫癜是一种可能的表现形式。例如，患者在使用青霉素治疗感染性疾病过程中，可能会出现皮肤紫癜、腹痛等过敏性紫癜的症状，这是由于药物引发了人体的免疫变态反应，导致血管受损。
   • 解热镇痛药：像阿司匹林等。这类药物在缓解疼痛、发热等症状时常用，但对于一些特殊体质的人，可能会引起过敏反应。阿司匹林可能会影响人体的血小板功能和血管内皮细胞的正常功能，从而导致小血管的炎症和出血，引发过敏性紫癜。
4. 其他因素
   • 花粉、尘埃等吸入物：在花粉传播的季节，如春季，大量的花粉飘散在空气中。对于花粉过敏的人来说，吸入花粉后，可能会引发一系列的过敏反应，包括过敏性紫癜。尘埃中的一些微小颗粒也可能含有过敏原，长期暴露在尘埃较多的环境中，也可能增加过敏性紫癜的发病风险。
   • 寒冷刺激、昆虫叮咬等：在寒冷的冬季，如果人体没有做好保暖措施，皮肤受到寒冷刺激，可能会导致血管收缩和舒张功能异常。对于一些敏感人群，这可能会引发血管的炎症反应，进而导致过敏性紫癜。昆虫叮咬也是常见的诱因之一，例如蚊子、蜜蜂等叮咬后，昆虫注入人体的毒液或唾液等物质可能会引起人体的过敏反应，在部分人身上可能表现为过敏性紫癜。

二、临床表现

1. 皮肤症状
   • 紫癜：这是过敏性紫癜最常见的症状，多表现为对称性分布于双下肢及臀部的紫红色瘀点、瘀斑，大小不一，可融合成片。这些紫癜起初可能为暗红色，压之不褪色，随着病情发展，颜色可能逐渐变浅，然后消退。例如，孩子在玩耍后可能突然发现自己的腿上出现了一些小红点，逐渐增多并融合成片状的紫癜。
   • 荨麻疹：部分患者可能会出现荨麻疹样皮疹，表现为风团，伴有瘙痒。风团的大小和形状不一，可在短时间内出现和消退，但容易反复发生。这种荨麻疹样皮疹通常与紫癜同时或先后出现，增加了患者的不适感。
2. 关节症状
   • 关节疼痛：常累及大关节，如膝关节、踝关节等，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限。疼痛程度不一，有的患者可能只是轻微的隐痛，而有的患者则会感到剧烈的疼痛，甚至影响正常的行走和活动。关节疼痛通常呈游走性，即不同关节可能先后出现疼痛症状。例如，一个学生在体育课上运动后，可能会突然感到膝关节疼痛，检查发现关节肿胀，活动时疼痛加剧，经过一段时间后，膝关节症状可能缓解，但又出现踝关节疼痛。
   • 关节积液：在病情较为严重的情况下，关节腔内可能会出现积液，导致关节肿胀更加明显，触摸时有波动感。这会进一步加重关节的活动受限，需要及时进行治疗，如抽取积液、进行局部的物理治疗等，以缓解症状，防止关节功能受损。
3. 胃肠道症状
   • 腹痛：多为阵发性脐周绞痛，也可波及腹部其他部位。疼痛程度剧烈，常常让患者难以忍受，甚至会在床上打滚。腹痛可能伴有恶心、呕吐、腹泻等症状。例如，患者在进食后可能突然出现剧烈的腹痛，伴有呕吐，以为是吃坏了肚子，但经过检查发现是过敏性紫癜引起的胃肠道症状。
   • 便血：部分患者可能会出现便血症状，大便颜色可为鲜红色或暗红色，这是由于胃肠道黏膜下的血管发生炎症和出血导致的。如果便血量大，可能会导致贫血等并发症，需要及时进行止血等治疗。严重的胃肠道症状还可能导致肠梗阻、肠套叠等急腹症，需要紧急处理，否则会危及生命。
4. 肾脏症状
   • 蛋白尿：尿液中蛋白质含量增加，表现为尿中泡沫增多，且泡沫长时间不消失。这是因为肾小球的滤过功能受到损害，蛋白质从血液中滤出到尿液中。通过尿常规检查可以检测到蛋白尿的存在，根据蛋白含量的多少可以判断肾脏损伤的程度。
   • 血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿时，尿液呈洗肉水样或鲜红色，患者可以直接观察到尿液颜色的异常。镜下血尿则需要通过显微镜检查尿液才能发现红细胞增多。肾脏症状可能在过敏性紫癜发病后的数天至数周内出现，部分患者可能会发展为慢性肾炎，甚至肾功能衰竭，因此需要密切关注和及时治疗。

三、诊断

1. 病史询问
   • 医生会详细询问患者的发病情况，包括症状出现的时间、顺序、进展情况等。例如，询问患者皮肤紫癜最先出现的部位、是否伴有瘙痒，关节疼痛和胃肠道症状出现的时间与紫癜的关系等。同时，了解患者近期的饮食情况，是否有食用特殊食物或药物，是否有感染病史，如是否近期患过感冒、扁桃体炎等，是否接触过花粉、尘埃等过敏原，以及是否有家族过敏史等，这些信息对于诊断过敏性紫癜具有重要的参考价值。
2. 体格检查
   • 主要是对皮肤、关节、腹部等进行检查。观察皮肤紫癜的分布、形态、颜色等特征，检查关节是否有肿胀、压痛、活动受限等情况，触诊腹部了解是否有压痛、包块等。例如，在检查皮肤紫癜时，医生会注意紫癜的对称性分布情况，以及是否伴有其他皮疹如荨麻疹等。对于关节检查，会让患者活动关节，评估关节的活动度和疼痛程度。腹部检查时，会轻轻按压腹部各个部位，询问患者是否有疼痛，以判断是否存在胃肠道症状相关的体征。
3. 实验室检查
   • 血常规：一般白细胞计数正常或轻度升高，在感染时可能会明显升高。血小板计数通常正常，这有助于与血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。如果血小板计数降低，则需要进一步排查其他血液系统疾病。
   • 尿常规：检测是否有蛋白尿、血尿等肾脏损伤的表现。如果尿常规异常，可能需要进一步进行肾功能检查，如血肌酐、尿素氮等指标的检测，以评估肾脏功能。
   • 凝血功能检查：凝血时间、凝血酶原时间等一般正常，以排除凝血功能障碍导致的出血性疾病。如果凝血功能异常，可能需要进一步查找凝血异常的原因，如是否存在肝脏疾病、血液系统疾病等。
   • 过敏原检测：通过皮肤点刺试验、斑贴试验或血清特异性 IgE 检测等方法，查找可能的过敏原。但需要注意的是，过敏原检测结果仅供参考，不能单纯依靠检测结果来确定诊断，还需要结合患者的病史和临床表现进行综合判断。例如，一个患者血清特异性 IgE 检测显示对牛奶过敏，但如果患者没有食用牛奶后出现过敏症状的病史，也不能轻易诊断为牛奶引起的过敏性紫癜。
4. 影像学检查
   • 腹部超声：对于有胃肠道症状的患者，腹部超声可以帮助了解胃肠道的情况，如是否有肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、肠套叠等并发症。如果发现肠套叠等紧急情况，需要及时进行处理，如手术治疗等。
   • 关节超声或 X 线检查：对于有关节症状的患者，关节超声可以观察关节腔内是否有积液、滑膜是否增厚等情况。X 线检查可以帮助排除关节的其他器质性病变，如骨折、关节脱位等，但对于早期关节的炎症改变，X 线检查可能不敏感，此时关节超声可能更有价值。

四、治疗

1. 去除病因
   • 寻找并去除可能的致病因素，如避免接触过敏原。如果是食物过敏引起的，要明确过敏原后禁食相关食物。例如，对牛奶过敏的患者，要停止饮用牛奶及食用含牛奶成分的食品。对于感染引起的过敏性紫癜，要及时进行抗感染治疗，如使用抗生素治疗细菌感染，使用抗病毒药物治疗病毒感染等。同时，要注意个人卫生，保持环境清洁，减少感染的机会。
2. 药物治疗
   • 抗组胺药物：如氯雷他定、西替利嗪等，主要用于缓解皮肤瘙痒等过敏症状。这些药物可以竞争性地阻断组胺与 H1 受体的结合，从而减轻组胺引起的血管扩张、通透性增加等炎症反应，减少皮肤紫癜和风团的形成，缓解患者的瘙痒不适。一般根据患者的年龄、体重等因素选择合适的剂量和剂型，口服给药。
   • 糖皮质激素：对于病情较重的患者，如出现严重的关节疼痛、胃肠道症状或肾脏损伤等，可使用糖皮质激素治疗。常用的药物有泼尼松、地塞米松等。糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏作用，可以抑制免疫反应，减轻血管炎症和渗出。例如，对于伴有大量蛋白尿和血尿的肾脏损伤患者，可能需要使用足量的糖皮质激素进行治疗，一般需要逐渐减量，以防止病情反弹。但长期使用糖皮质激素可能会有一些副作用，如满月脸、水牛背、骨质疏松等，因此在使用过程中需要密切观察患者的不良反应，并进行相应的处理。
   • 改善血管通透性药物：如维生素 C、芦丁等。维生素 C 可以参与体内的氧化还原反应，促进胶原蛋白的合成，增强血管壁的韧性和弹性，降低血管的通透性。芦丁可以抑制红细胞和血小板的聚集，增强毛细血管的抵抗力，降低其通透性，减少血液渗出。这些药物通常与其他治疗药物联合使用，以促进病情的恢复。
   • 免疫抑制剂：对于一些对糖皮质激素治疗效果不佳或病情反复的患者，可考虑使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。这些药物可以抑制免疫系统的活性，减少免疫复合物的形成和沉积，从而减轻血管的炎症反应。但免疫抑制剂的副作用较大，使用时需要严格掌握适应证和剂量，并密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标。
3. 对症治疗
   • 关节疼痛：可以使用非甾体抗炎药，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，缓解关节疼痛和肿胀。同时，要注意休息，避免关节过度活动，可适当进行关节的局部热敷或理疗，促进血液循环，缓解疼痛症状。如果关节积液较多，可能需要进行关节穿刺抽取积液，以减轻关节压力，缓解症状。
   • 胃肠道症状：腹痛明显时，可给予解痉止痛药物，如山莨菪碱等。同时，要注意饮食调整，禁食辛辣、油腻、刺激性食物，给予易消化的流食或半流食。如果出现便血等严重胃肠道出血症状，可能需要进行止血治疗，如使用止血药物、输血等。对于肠梗阻、肠套叠等急腹症，需要及时进行手术治疗。
   • 肾脏症状：根据肾脏损伤的程度和类型进行相应的治疗。对于轻度蛋白尿和血尿患者，可在密切观察病情的基础上，给予保护肾脏的药物治疗，如 ACEI 或 ARB 类药物（如卡托普利、缬沙坦等），以减少蛋白尿，保护肾功能。对于严重的肾脏病变，可能需要进行肾脏穿刺活检，明确病理类型后，制定个体化的治疗方案，如使用糖皮质激素联合免疫抑制剂等治疗。

五、预后