宫颈肿瘤

一、良性宫颈肿瘤

1. 病因
   • 宫颈肌瘤：这是比较常见的良性宫颈肿瘤，其发病原因主要与女性体内的雌激素水平有关。在高雌激素环境下，子宫平滑肌细胞增生形成肌瘤。另外，遗传因素也可能在宫颈肌瘤的发病中起一定作用，部分患者可能存在染色体结构或数量的异常。
   • 宫颈息肉：多是由于长期的慢性宫颈炎刺激宫颈黏膜，导致宫颈黏膜局部增生，并向宫颈外口突出形成息肉。炎症刺激使得宫颈管黏膜的腺上皮和间质局限性增生，并且在重力作用下逐渐下垂，形成息肉样改变。
2. 临床表现
   • 宫颈肌瘤：较小的宫颈肌瘤一般没有明显症状。当肌瘤逐渐增大时，可能出现阴道不规则出血，这是因为肌瘤使宫颈管变形、子宫内膜面积增大，导致月经紊乱。还可能出现白带增多，这是由于肌瘤刺激宫颈腺体分泌增多。另外，肌瘤较大时可能压迫周围组织，如压迫膀胱可出现尿频、尿急；压迫直肠可导致排便困难等症状。
   • 宫颈息肉：主要症状为接触性出血，通常在性生活或妇科检查后出现少量阴道出血。部分患者也会有白带增多，白带可能带有血丝。息肉较大时，可能会脱出宫颈口，患者自己可以感觉到阴道有肿物脱出。
3. 诊断
   • 妇科检查：这是最基本的检查方法。医生通过阴道窥器可以直接观察宫颈的情况，对于宫颈肌瘤，可以看到宫颈局部有肿块，质地较硬；对于宫颈息肉，可以看到宫颈口有单个或多个红色、质软的赘生物。双合诊或三合诊检查还可以了解肌瘤或息肉与子宫、周围组织的关系。
   • 超声检查：包括经腹超声和经阴道超声。可以清晰地显示宫颈肿瘤的大小、位置、形态等。对于宫颈肌瘤，能观察到肌瘤的边界、内部回声等情况；对于宫颈息肉，超声可以看到宫颈管内的异常回声。
   • 病理检查：这是确诊良性宫颈肿瘤的金标准。对于宫颈肌瘤，手术切除后进行病理检查，主要观察肌瘤的细胞类型（如平滑肌瘤）；对于宫颈息肉，在妇科检查时取息肉组织进行病理检查，可确定息肉是炎性息肉还是其他类型的息肉。
4. 治疗
   • 宫颈肌瘤：如果肌瘤较小、没有症状，可以定期观察。对于有症状或者肌瘤较大的患者，一般需要手术治疗。手术方式根据肌瘤的大小、位置、患者年龄和生育要求等因素选择，如肌瘤切除术、子宫切除术（对于年龄较大、无生育要求且肌瘤较大的患者）。
   • 宫颈息肉：一般在妇科检查时发现息肉后，直接在门诊进行息肉摘除术。这是一个比较简单的小手术，术后将息肉送病理检查，同时需要注意预防感染，定期复查，因为息肉有一定的复发率。

二、恶性宫颈肿瘤（宫颈癌）

1. 病因
   • 人乳头瘤病毒（HPV）感染：这是宫颈癌最重要的病因。HPV 是一种双链 DNA 病毒，有多种亚型。其中高危型 HPV（如 HPV - 16、HPV - 18 等）的持续感染会导致宫颈上皮细胞发生病变，经过一系列的病理过程，最终可能发展为宫颈癌。HPV 主要通过性接触传播，女性性生活过早、多个性伴侣等因素会增加 HPV 感染的风险。
   • 性行为及生育因素：初次性生活年龄过早（小于 16 岁）、多孕多产等因素会使宫颈受到的损伤和刺激增加，宫颈在修复过程中，容易发生细胞癌变。另外，男性伴侣的性行为习惯也可能对女性患宫颈癌的风险产生影响，例如男性有多个性伴侣或患有阴茎癌等，其女性伴侣患宫颈癌的风险相对较高。
   • 吸烟：吸烟会使宫颈癌的发病风险增加。烟草中的有害物质可以降低机体的免疫力，使宫颈细胞更容易受到病毒感染和致癌因素的影响。同时，吸烟还会影响宫颈局部的微环境，促进肿瘤的发生和发展。
   • 其他因素：长期的慢性宫颈炎、宫颈糜烂等宫颈慢性疾病可能增加宫颈癌的发病风险。另外，一些免疫缺陷性疾病，如艾滋病等，会使机体对 HPV 等病毒的抵抗力下降，也容易引发宫颈癌。
2. 临床表现
   • 早期症状：宫颈癌早期通常没有明显症状，或者症状很轻微，容易被忽视。可能会出现阴道分泌物增多，白带可能呈白色或血性，质地稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。另外，接触性出血是宫颈癌早期比较典型的症状，多在性生活或妇科检查后出现阴道少量出血。
   • 中期症状：随着肿瘤的生长，阴道不规则出血的频率和出血量会增加，可能表现为经期延长、经量增多，或者非经期的阴道出血。白带增多的症状也会更加明显，并且可能伴有异味。当肿瘤侵犯周围组织时，会出现相应的症状。如果侵犯膀胱，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿系统症状；侵犯直肠，会导致大便习惯改变、便血、里急后重等。
   • 晚期症状：患者会出现严重的贫血症状，如面色苍白、头晕、乏力等，这是由于长期的阴道出血导致失血过多。还会有恶病质表现，身体极度消瘦、衰弱。如果肿瘤转移至远处器官，会出现相应的转移症状。例如，转移至肺部，会出现咳嗽、咯血、胸痛等；转移至骨骼，会引起骨痛、病理性骨折等。
3. 诊断
   • 妇科检查：这是诊断宫颈癌的重要环节。通过阴道窥器检查可以观察宫颈的形态、颜色、有无肿物等。对于可疑病变，可以看到宫颈表面有菜花状、结节状或溃疡型的肿物。双合诊和三合诊检查可以了解子宫大小、质地、活动度，以及肿瘤与周围组织的关系，判断肿瘤是否侵犯阴道、膀胱、直肠等。
   • 宫颈细胞学检查（TCT）和高危型 HPV 检测：这是宫颈癌筛查的主要方法。TCT 检查是通过采集宫颈表面和宫颈管内的细胞，在显微镜下观察细胞形态，判断是否有异常细胞。高危型 HPV 检测则是检测宫颈是否感染了高危型 HPV。如果 TCT 检查发现异常细胞，或者高危型 HPV 检测阳性，需要进一步检查。
   • 阴道镜检查：对于 TCT 检查异常或者高危型 HPV 阳性的患者，需要进行阴道镜检查。阴道镜可以放大宫颈表面的图像，观察宫颈的细微病变，并在可疑部位取组织进行病理检查。
   • 病理检查：这是确诊宫颈癌的金标准。通过宫颈活检、宫颈管搔刮术等方法获取组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤的类型和分化程度。宫颈癌主要为鳞状细胞癌和腺癌，不同类型的宫颈癌治疗方法和预后有所不同。
4. 治疗
   • 手术治疗
     • 早期宫颈癌（Ⅰ 期 - ⅡA 期）：对于没有生育要求的患者，根治性子宫切除术是主要的治疗方法，同时需要清扫盆腔淋巴结。对于有生育要求的年轻患者，在严格评估的情况下，可以考虑进行宫颈锥形切除术，保留子宫体，以维持生育功能。
     • 中晚期宫颈癌（ⅡB 期 - Ⅳ 期）：手术主要用于姑息性治疗，如减瘤手术，缓解症状，提高患者的生活质量。例如，对于因肿瘤压迫引起的输尿管梗阻，通过手术解除梗阻。
   • 放射治疗
     • 根治性放疗：适用于早期不能手术的患者，或者作为中晚期宫颈癌的主要治疗方法。放疗包括体外照射和腔内照射。体外照射主要针对宫颈原发肿瘤和盆腔淋巴结转移灶，腔内照射则主要针对宫颈局部肿瘤，将放射源直接放入阴道和宫腔内，使肿瘤组织接受高剂量的辐射，同时减少对周围正常组织的损伤。
     • 姑息性放疗：用于缓解晚期宫颈癌患者的症状，如减轻骨转移引起的疼痛、控制出血等。
   • 化疗
     • 新辅助化疗：在手术或放疗前进行化疗，可以缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率或放疗效果。常用的化疗药物有顺铂、紫杉醇等，一般采用联合化疗方案。
     • 同步化疗：与放疗同时进行，可以增强放疗的敏感性，提高局部控制率和生存率。
     • 辅助化疗：在手术或放疗后进行化疗，主要是为了消灭可能残留的肿瘤细胞，降低复发风险。化疗会带来一些副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等。
   • 靶向治疗：随着对宫颈癌发病机制的研究深入，靶向治疗药物逐渐应用于宫颈癌治疗。例如，针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体，可抑制肿瘤细胞的增殖，与放疗或化疗联合使用，提高治疗效果。靶向治疗药物能够更精准地作用于肿瘤细胞的特定靶点，减少对正常细胞的损害，副作用相对化疗较小。
   • 免疫治疗：这是宫颈癌治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在宫颈癌治疗中显示出了一定的疗效，可以改善患者的预后。但免疫治疗也可能会出现免疫相关的不良反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎等。