肝肿瘤

一、良性肝肿瘤

1. 病因
   • 肝血管瘤：这是最常见的良性肝肿瘤。其病因可能与先天性血管发育异常有关。在胚胎发育过程中，血管内皮细胞异常增生，形成了肝血管瘤。另外，女性激素可能对其生长有一定影响，这也是女性肝血管瘤发病率相对较高的原因之一。
   • 肝囊肿：一部分肝囊肿是先天性的，是由于胚胎时期胆管发育异常导致。还有些肝囊肿可能是后天因素引起的，如炎症、创伤等，使得肝脏内形成了囊性结构。
   • 肝腺瘤：主要与口服避孕药有关。长期服用高剂量的避孕药会使体内的激素水平失衡，刺激肝细胞异常增生，形成肝腺瘤。另外，一些遗传性疾病也可能增加肝腺瘤的发病风险。
2. 临床表现
   • 肝血管瘤和肝囊肿：多数情况下没有明显症状。当肿瘤或囊肿生长到一定大小，可能会对周围组织产生压迫，出现右上腹隐痛、腹胀等症状。如果压迫胆管，可能会引起黄疸，表现为皮肤和巩膜黄染。
   • 肝腺瘤：患者可能会出现右上腹疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛或胀痛。有些患者可能会摸到右上腹的肿块。另外，肝腺瘤有一定的出血风险，一旦发生破裂出血，会导致剧烈腹痛，甚至出现休克症状。
3. 诊断
   • 影像学检查：
     • 超声检查：这是肝脏检查的常用方法。对于肝血管瘤、肝囊肿和肝腺瘤都能很好地显示。肝血管瘤在超声下表现为高回声的结节，边界清晰；肝囊肿为无回声的囊性结构，边界光滑；肝腺瘤多为低回声或等回声的肿块。
     • CT 检查：能够更清楚地显示肿瘤的大小、形状、位置以及与周围组织的关系。肝血管瘤在 CT 增强扫描时会出现典型的 “快进慢出” 表现；肝囊肿在 CT 上表现为低密度的囊性病变，增强扫描无强化；肝腺瘤在增强扫描时会有不同程度的强化。
     • 磁共振成像（MRI）检查：对肝脏肿瘤的诊断也有很高的价值。可以通过不同的序列成像，更好地观察肿瘤的内部结构和特征。例如，肝血管瘤在 MRI 上有其独特的信号表现，有助于与其他肿瘤鉴别。
   • 实验室检查：一般肝功能检查可能正常或仅有轻微异常。对于肝腺瘤，部分患者的血清甲胎蛋白（AFP）可能会轻度升高，但通常远低于肝癌患者的水平。
   • 病理检查：对于难以确诊的病例，通过穿刺活检或手术切除获取组织进行病理检查是确诊的金标准。可以明确肿瘤的类型、细胞形态等。
4. 治疗
   • 肝血管瘤和肝囊肿：如果肿瘤或囊肿较小，没有症状，一般不需要治疗，定期观察即可。如果肿瘤或囊肿较大，出现压迫症状或怀疑有恶变倾向，可以考虑手术治疗。手术方式包括肝血管瘤切除术、肝囊肿开窗引流术等。
   • 肝腺瘤：由于有出血和恶变的风险，一旦确诊，一般建议手术切除。对于不能手术的患者，需要密切观察，同时停用口服避孕药等可能诱发肿瘤生长的因素。

二、恶性肝肿瘤（肝癌）

1. 病因
   • 病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是肝癌最重要的病因之一。病毒感染后，会在肝脏内持续复制，引起肝细胞的炎症和坏死，在肝脏的修复过程中，肝细胞可能会发生基因突变，最终导致肝癌。长期的慢性肝炎患者，患肝癌的风险明显增加。
   • 肝硬化：各种原因引起的肝硬化是肝癌的高危因素。例如，酒精性肝硬化、乙型肝炎肝硬化等。在肝硬化的基础上，肝脏组织会发生结节性再生，这些再生结节可能会发生恶变，发展为肝癌。
   • 黄曲霉毒素：这是一种由黄曲霉菌产生的毒素，主要存在于发霉的粮食（如玉米、花生等）中。黄曲霉毒素可以直接损伤肝细胞的 DNA，诱发肝癌。在一些肝癌高发地区，粮食受黄曲霉毒素污染的情况较为严重。
   • 饮用水污染：一些地区的饮用水中含有某些有害物质，如藻类毒素等，长期饮用可能会增加肝癌的发病风险。
   • 遗传因素：部分肝癌患者有家族遗传倾向。某些基因的突变可能使个体对肝癌的易感性增加。例如，一些遗传性的代谢疾病可能影响肝脏的解毒功能，使得肝脏更容易受到致癌因素的影响。
2. 临床表现
   • 肝区疼痛：这是肝癌最常见的症状之一，多为右上腹持续性隐痛、胀痛或刺痛。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加。如果肿瘤侵犯到膈肌，疼痛可能会放射到右肩部或右背部。
   • 消化道症状：患者可能会出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。这是因为肝癌会影响肝脏的消化功能，同时肿瘤可能会压迫胃肠道，导致这些消化道症状。
   • 全身症状：包括乏力、消瘦、发热等。由于肿瘤细胞的生长消耗大量的能量和营养物质，患者会出现体重下降和身体虚弱。发热可能是由于肿瘤组织坏死释放致热物质引起的癌性发热，也可能是并发感染导致的。
   • 黄疸：当肿瘤压迫或侵犯胆管，或者肿瘤广泛破坏肝脏组织导致肝细胞功能受损时，会出现黄疸。表现为皮肤和巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅。
   • 腹水：肝癌晚期患者可能会出现腹水。这是因为肿瘤压迫门静脉或肝静脉，导致静脉回流受阻，同时肝脏合成白蛋白的功能下降，使血浆胶体渗透压降低，液体渗出到腹腔形成腹水。患者会感到腹部膨隆、腹胀等。
   • 转移症状：肝癌可以通过血行转移、淋巴转移和直接蔓延等方式扩散。如果转移到肺部，会出现咳嗽、咯血、胸痛等症状；转移到骨骼，会引起骨痛、病理性骨折等；转移到脑部，会出现头痛、头晕、呕吐、视力障碍、肢体活动障碍等神经系统症状。
3. 诊断
   • 影像学检查：
     • 超声检查：这是肝癌筛查的首选方法。可以发现肝脏内的肿块，观察其大小、形态、位置以及与周围血管的关系。超声造影还可以进一步判断肿瘤的血供情况。
     • CT 检查：对于肝癌的诊断和分期非常重要。增强 CT 扫描可以清晰地显示肿瘤的强化特征，有助于鉴别诊断。例如，肝癌在增强扫描时通常表现为 “快进快出” 的强化方式。
     • MRI 检查：在肝癌的诊断中有较高的价值，尤其是对于小肝癌和一些特殊类型的肝癌。MRI 可以多序列成像，对肿瘤的边界、内部结构以及与周围组织的关系显示得更清楚。
     • 肝动脉造影检查：这是一种有创检查，主要用于评估肿瘤的血供情况，对于诊断肝癌以及确定能否进行肝动脉栓塞治疗有重要意义。
   • 实验室检查：
     • 甲胎蛋白（AFP）检测：这是目前诊断肝癌最重要的血清标志物。在大多数肝癌患者中，AFP 水平会显著升高。但需要注意的是，AFP 升高并不一定都是肝癌，一些良性肝病（如肝炎、肝硬化）也可能导致 AFP 轻度升高。
     • 其他标志物检测：如异常凝血酶原（PIVKA - II）、α - L - 岩藻糖苷酶（AFU）等，这些标志物在肝癌患者中也可能会升高，可以与 AFP 联合检测，提高肝癌诊断的准确性。
   • 病理检查：这是确诊肝癌的金标准。通过穿刺活检或手术切除获取肝脏组织，在显微镜下观察细胞形态和组织结构，确定肿瘤的类型和分化程度。对于一些不典型的病例，病理检查尤为重要。
4. 治疗
   • 手术治疗：
     • 根治性手术：对于早期肝癌患者，没有远处转移，身体状况能够耐受手术的，根治性手术是首选的治疗方法。手术方式包括肝切除术和肝移植术。肝切除术是切除肿瘤及周围一定范围的肝脏组织，肝移植术则是将整个病变肝脏替换为健康的供肝。
     • 姑息性手术：对于不能进行根治性手术的晚期肝癌患者，姑息性手术可以缓解症状。例如，通过肝动脉结扎或栓塞术，可以减少肿瘤的血供，缓解疼痛、控制出血等。
   • 局部治疗：
     • 射频消融治疗：这是一种微创治疗方法。通过将射频电极插入肿瘤组织内，利用高频电流产生的热量使肿瘤细胞凝固坏死。适用于小肝癌或不能手术的肝癌患者。
     • 微波消融治疗：原理与射频消融类似，也是利用微波产生的热量破坏肿瘤组织。具有升温快、消融范围大等优点。
     • 无水酒精注射治疗：将无水酒精直接注射到肿瘤组织内，使肿瘤细胞脱水、凝固坏死。主要用于治疗小肝癌或不能手术的肝癌患者。
   • 化疗：
     • 全身化疗：对于晚期肝癌患者，全身化疗可以在一定程度上控制肿瘤的生长。常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶等，但全身化疗的疗效有限，且副作用较大，如恶心、呕吐、骨髓抑制等。
     • 肝动脉化疗栓塞（TACE）：这是一种局部化疗方法。通过将化疗药物和栓塞剂注入肝动脉，使化疗药物在肿瘤局部发挥作用，同时栓塞肿瘤的供血动脉，达到抑制肿瘤生长的目的。这是目前不能手术切除肝癌患者的常用治疗方法之一。
   • 靶向治疗：
     • 随着对肝癌发病机制的研究深入，靶向治疗药物在肝癌治疗中发挥了越来越重要的作用。例如，索拉非尼是一种多激酶抑制剂，可以抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成。对于晚期肝癌患者，靶向治疗可以延长生存期，提高生活质量。
   • 免疫治疗：
     • 这是肝癌治疗的新领域。通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。例如，程序性死亡受体 - 1（PD - 1）及其配体（PD - L1）抑制剂在肝癌治疗中显示出了一定的疗效，可以改善患者的预后。